Особые ситуации при измерении артериального давления

Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы

Сердечно-сосудистая система осуществляет доставку питательных веществ и кислорода ко всем органам и тканям организма, а также удаляет из них продукты распада и углекислый газ.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, расположенный в грудной клетке, на уровне IV – VIII грудных позвонков и смещено влево от средней линии тела. Его масса у взрослого человека составляет 250 – 300 г. Состоит из четырех полостей: двух предсердий и двух желудочков. Основную массу стенки сердца составляет мощная мышца – миокард, состоящая из поперечнополосатых мышечных волокон. Изнутри полость сердца выстлана внутренней оболочкой – эндокардом, образующим и клапанный аппарат сердца. Наличие клапанов обеспечивает движение крови при сокращении мускулатуры сердца всегда в одном и том же направлении. Снаружи миокард покрыт тонкой оболочкой – перикардом. Соединительная ткань вокруг сердца образует околосердечную сумку, с внутренней стороны которой, идет выделение жидкости, увлажняющей сердце и уменьшающей трение при его сокращении.

Стенки предсердий гораздо тоньше стенок желудочков, так как работа, совершаемая ими, сравнительно невелика (при их сокращении кровь поступает в желудочки). Мышечная стенка левого желудочка толще стенки правого, так как именно он совершает большую работу.

Сердце является основным двигателем крови, в результате сложных биохимических процессов, происходящих в мышце сердца, последнее периодически сокращается ( 60 – 90 раз в минуту).

На ритм и частоту сокращений сердца оказывают влияние условия внешней и внутренней среды организма:

- проводящая система сердца (синусовый узел, атриовентрикулярный узел, проводящие волокна пучка Гиса и Пуркинье );

- обменные процессы ( биоэлектрические, физико-химические и биохимические ), происходящие в самих клетках проводящей системы и мускулатуры сердца;

- специальные нервные центры, расположенные в головном мозге, продолговатом мозге, на различных уровнях спинного мозга, в узлах симпатической нервной системы, в стенках самого сердца и сосудов.

- вещества гормональной системы (эндокринная система).

Импульсы, приходящие к сердцу по парасимпатическим нервам, замедляют и ослабляют его сокращения, а по симпатическим – усиливают и учащают. Гуморальная регуляция связана с гормоном надпочечников – адреналином, гипофизом, щитовидной и поджелудочной желез.

Деятельность сердца представляет собой ритмическую смену трех фаз сердечного цикла: сокращения предсердий, сокращения желудочков и общего расслабления сердца. Сокращение различных отделов происходит не одновременно и состоит из систолы(одновременное сокращение правого и левого предсердий, а затем желудочков) и диастолы (расслабление предсердий и желудочков ). Способность сердца ритмически сокращаться под влиянием импульсов, возникающих в самой сердечной мышце, получила название автоматии сердца. Она обеспечивает относительно независимую от нервной системы работу сердца.

Движение крови в организме называют кровообращением. Оно происходит по замкнутым системам сосудов, соединенных с сердцем.

 

Схема кровообращения

В период диастолы (расслабления мускулатуры) предсердий в правое предсердие поступает кровь из полых вен, в левое предсердие (обогащенная кислородом из легочных вен). В период систолы предсердий кровь поступает из предсердий в желудочки. В результате сокращений желудочков сердца кровь выбрасывается в сосудистую систему. Из левого желудочка она поступает в аорту. В среднем при одном сокращении левого желудочка сердца в аорту выбрасывается около 60 мл крови. Из нее она быстро поступает в артерии, далее в артериолы, они в свою очередь разветвляются на капилляры, которые подходят к каждой клетке тела.

Из капилляров кровь собирается в венулы, затем в вены, по которым доставляется к сердцу и поступает в правое предсердие. Вены на всем своем протяжении имеют различный диаметр, увеличиваясь от периферии к центру. Эта часть сосудистой системы носит название большого круга кровообращения. Таким образом, путь крови от левого желудочка через артерии, капилляры и вены всех органов тела до правого предсердия называют большим кругом кровообращения.

Между кровью и клетками тела через стенку капилляра происходит обмен веществ:

- кровь отдает свой кислород тканям, а от них получает углекислоту;

- из крови поступают в ткани питательные вещества – глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты, а из тканей в кровь – ненужные организму вещества, такие как, мочевая кислота, мочевина, аммиак и другие продукты жизнедеятельности клеток.

Малый круг кровообращения обеспечивает газообмен в легких. Легочная артерия по выходе из правого желудочка делится на правую и левую легочные артерии, которые в легких идут рядом с бронхами и бронхиолами, отдают ветви к долям и сегментам, распадаются на артериолы и капиллярную сеть, разветвляются по системе альвеол и осуществляют газообмен. Капилляры сливаются в посткапиляры, переходящие в венулы, затем в легочные вены (правую и левую), после чего они сливаются в верхнюю и нижнюю легочные вены, направляющиеся к левому предсердию, в которое и поступает насыщенная кислородом кровь.

Таким образом, путь крови от правого желудочка через артерии, капилляры и вены легких до левого предсердия называется легочным или малым кругом кровообращения.

Внутрисердечный круг кровообращенияслужит для того чтобы сердце могло работать, чтобы оно само получало питание через венечные (коронарные) артерии сердца. Эти артерии берут свое начало из устья аорты. Различают левую венечную артерию (питает большую часть левой и передней стенок органа) и правую венечную артерию (питает большую часть правой и задней стенок). При каждой систоле в коронарные сосуды поступает около 10% всей крови, выбрасываемой в аорту.

По венечным венам кровь от сердечной мышцы возвращается в полую вену. Таким образом,внутрисердечный круг кровообращения состоит из левой и правой венечных артерий и вен.

Плацентарный круг кровообращения- кровообращение, при котором в плаценте происходит обмен веществ и газов между кровью плода и материнским организмом. Устанавливается к концу третьего месяца беременности. Из плацентарных ворсинок кровь поступает к плоду по пупочной вене. Примерно этой 40% крови по воротной вене через печень и полые вены попадает в правое предсердие плода и далее в малый круг кровообращения плода. Около 60% крови через специальный дефект межпредсердной перегородки попадает в левое предсердие и идет по большому кругу кровообращения плода обеспечивая питание и кислород развивающемуся организму. Из системы аорты плода смешанная кровь по пупочным артериям достигает плаценты.

Сердце человека, находящегося в покое, особенно во время сна, сокращается в сравнительно медленно. Во время физической работы сокращения учащаются и увеличивают объем крови, выбрасываемый сердцем. Это происходит как за счет более полного сокращения мышцы сердца, так и за счет учащения его сокращений. Работа сердца четко изменяется в связи с эмоциональными реакциями или психическим возбуждением.

 

Кровеносные сосуды

Кровеносные сосуды образуют замкнутую систему, по которой осуществляется транспорт крови от сердца на периферию ко всем органам и тканям и обратно к сердцу. Артерии несут кровь от сердца, а по венам кровь возвращается к сердцу. Между артериальным и венозным отделами кровеносной системы располагается соединяющее их микроциркуляторное русло, включающее артериолы, венулы, капилляры.

Артерии– это сосуды, по которым кровь движется от сердца, они состоят из трех оболочек плотных упругих эластичных – внутренней, средней (в состав которой входят гладкие мышцы) и наружной. Сокращаясь, сердце выбрасывает кровь в артерии под большим давлением. Благодаря пластичности и упругости стенки артерии выдерживают это давление, они растягиваются и постепенно возвращаются в исходное состояние, что способствует не только продвижению крови но и сглаживанию толчков крови. Самые мелкие артерии распадаются на тончайшие капилляры, их стенки образованы одним слоем плоских клеток. В организме человека примерно 150 млрд. капилляров, если их вытянуть в одну линию, то на килограмм массы тела придется около 250 км длины. Артериолы и прекапилляры регулируют заполнение капилляров кровью, в связи с чем их называют «кранами регионарного кровообращения». Капилляры — самые тонкостенные сосуды, пройдя их, кровь теряет кислород и забирает из тканей углекислоту. По венулам кровь собирается в вены – сосуды, по которым кровь движется к сердцу. Средняя оболочка вены бедна мышечными клетками. Лишь воротная вена имеет массивную мышечную оболочку, поэтому ее называют «артериальной веной». В целом стенка вен более тонкая, мягкая, не отличается упругостью и легко растягивается. Скорость кровотока по венам и давление в них значительно ниже, чем в артериях. В просвете многих вен имеются клапаны — складки внутренней оболочки, напоминающие по форме ласточкино гнездо, что не позволяют крови двигаться по венам в обратную сторону. Обычно створки клапанов располагаются напротив друг друга. Особенно многочисленны клапаны в венах нижних конечностей. Разделение струи крови на межклапанные сегменты как и сокращение скелетных мышц, окружающих вены способствует ее движению к сердцу.

Пульс и его параметры

Пульс — толчкообразные колебания стенок сосудов, возникающие в результате выброса крови из сердца в сосудистую систему. Различают артериальный, венозный и капиллярный пульс. Наибольшее практическое значение имеет артериальный пульс, обычно прощупываемый в области запястья или шеи.

Измерение пульса. Лучевая артерия в нижней трети предплечья непосредственно перед его сочленением с лучезапястным суставом лежит поверхностно и может быть легко прижата к лучевой кости. Мышцы руки определяющего пульс не должны быть напряжены. На артерию кладут два пальца и сдавливают ее с силой до полного прекращения кровотока; затем давление на артерию постепенно уменьшают, оценивая частоту, ритмичность и другие свойства пульса.

У здоровых людей частота пульса соответствует частоте сердечных сокращений и составляет в покое 60—90 ударов в минуту. Учащение сердечных сокращений (более 80 в минуту в положении лежа и 100 в минуту в положении стоя) называется тахикардией, урежение (менее 60 в минуту) — брадикардией. Частоту пульса при правильном ритме сердца определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на два; при нарушениях ритма сердечной деятельности число пульсовых ударов подсчитывают в течение целой минуты. При некоторых заболеваниях сердца частота пульса может быть реже частоты сердечных сокращений — дефицит пульса. У детей пульс более частый, чем у взрослых, у девочек — несколько более частый, чем у мальчиков. Ночью пульс реже, чем днем. Редкий пульс возникает при ряде болезней сердца, отравлениях, а также под действием лекарственных средств.

В норме пульс учащается при физическом напряжении, нервно-эмоциональных реакциях. Тахикардия является приспособительной реакцией аппарата кровообращения на возросшую потребность организма в кислороде, способствуя повышенному кровоснабжению органов и тканей. Однако компенсаторная реакция тренированного сердца (например, у спортсменов) выражается в повышении не столько частоты пульса, сколько силы сердечных сокращений, что предпочтительнее для организма.

Характеристики пульса.Многие заболевания сердца, желез внутренней секреции, нервные и психические болезни, повышение температуры тела, отравления сопровождаются учащением пульса. При пальпаторном исследовании артериального пульса его характеристики основываются на определении частоты пульсовых ударов и оценке таких качеств пульса, как ритм, наполнение, напряжение, высота, скорость.

Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых ударов не менее чем за полминуты, а при неправильном ритме — в течение минуты.

Ритм пульса оценивают по регулярности следующих одна за другой пульсовых волн, У здоровых взрослых людей пульсовые волны, как и сокращения сердца, отмечаются через равные промежутки времени, т.е. пульс ритмичен, но при глубоком дыхании, как правило, происходит учащение пульса на вдохе и урежение на выдохе (дыхательная аритмия). Неритмичный пульс также наблюдается при различных аритмиях сердца: пульсовые волны при этом следуют через неравные промежутки времени.

Наполнение пульса определяют по ощущению пульсовых изменений объема пальпируемой артерии. Степень наполнения артерии зависит прежде всего от ударного объема сердца, хотя имеет значение также и растяжимость артериальной стенки (она тем большая, чем ниже тонус артерии

Напряжение пульса определяют по величине усилия, которое нужно приложить для полного сдавления пульсирующей артерии. Для этого одним из пальцев пальпирующей руки сдавливают лучевую артерию и одновременно другим пальцем дистальнее определяют пульс, фиксируя его уменьшение или исчезновение. Различают напряженный, или твердый пульс, и мягкий пульс. Степень напряжения пульса зависит от уровня артериального давления.

Высота пульса характеризует амплитуду пульсового колебания артериальной стенки: она прямо пропорциональна величине пульсового давления и обратно пропорциональна степени тонического напряжения стенок артерии. При шоке различной этиологии величина пульса резко снижается, пульсовая волна едва прощупывается. Такой пульс называют нитевидным.

 

Кровяное давление.

Кровяное давление – это давление крови на стенки кровеносных сосудов – вен, артерий и капилляров. Кровяное давление необходимо для того, чтобы обеспечить возможность продвижения крови по кровеносным сосудам.
Величина артериального давления (АД) определяется: силой сердечных сокращений; количеством крови, которое выбрасывается в сосуды при каждом сокращении сердца и ее вязкости; сопротивлением, которое стенки кровеносных сосудов оказывают току крови;

числом сердечных сокращений за единицу времени.

Давление в сосудах имеет два крайних значения: максимальное – систолическое, и минимальное – диастолическое, а разницу между ними называют пульсовым давлением.

Первое бескровное измерение артериального давления было произведено ещё в конце XIX века Рива Роччи. Этот метод заключался в сжатии плечевой артерии при помощи специальной резиновой манжеты, заключенной в футляр из шелковой ткани. Манжета соединялась с ртутным манометром оригинальной конструкции и воздух в нее нагнетался с помощью резинового баллона. О величине артериального давления судили по моменту исчезновения и появления пульса на лучевой артерии соответственно при подъеме и понижении давления в манжете, учитывая из этих показаний среднее. По методу Рива-Роччи определялось только систолическое давление.

В 1905 г. русский хирург Коротков обнаружил, что в артерии во время ослабления манжеты возникают шумы. Основываясь на данном открытии, он разработал аускультативный метод измерения артериального давления, который и был назван его именем. У здорового человека давление может существенно изменяться в течение дня. Оно обычно снижено во время сна, но при возбуждении или волнении, а также во время физической работы - повышается. Так же повышение давления может быть вызвано стрессом, выкуренной сигаретой или выпитой чашкой кофе.

Существуют нормы артериального давления:

Возраст	16-20 лет	20 – 40 лет	40 – 60 лет	Более 60 лет
Верхнее артериальное давление (систолическое)	100-120	120-130	130 - 140	до 150
Нижнее артериальное давление (диастолическое)	60-80	70-80	80 - 90	до 90

Для того чтобы оперативно контролировать артериальное давление, полезно иметь под рукой тонометр - специальный прибор для измерения артериального давления. Существуют ручной (механический), полуавтоматический и автоматический тонометры.

механические тонометры	полуавтоматические тонометры	автоматические тонометры

Правила для измерения артериального давления:

1. Измерение артериального давления должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Расположитесь на стуле с прямой спинкой рядом со столом, либо лежа на кушетке. Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении артериального давления середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца, приблизительно на уровне 4-го межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа.

2. Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на правой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой, как правило, более низкое регистрируют на левой руке). Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД.

3. Как минимум за час до измерения артериального давления не следует курить, принимать алкогольные напитки, медицинские препараты, понижающие или повышающие артериальное давление (к таким препаратам относятся не только некоторые таблетки, но и многие глазные капли, а также капли в нос).

4. Артериальное давление следует измерять через 1 - 2 часа после приема пищи. Не следует измерять артериальное давление сразу после физических нагрузок. Даже если Вам пришлось пройтись быстрым шагом, то перед измерением артериального давления необходимо некоторое время посидеть или полежать.

Для большей достоверности измерения можно выполнить следующие пункты:

- измерить артериальное давление на обеих руках;

- на той руке, где давление оказалось выше, выполнить еще два измерения. И средние цифры из полученных трех измерений дадут наиболее правдивую информацию о вашем артериальном давлении;

- если Вы не являетесь специалистом-медиком, то для домашней аптечки вам лучше всего приобрести автоматический тонометр. В таких аппаратах манжета накачивается автоматически и цифры артериального давления отображаются на специальном экране.

Инструкция по использованию механического тонометра:

- нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты: между ней и поверхностью плеча должен проходить палец;

- мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности локтевой ямке. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как он может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова;

- накачивать манжету при помощи специальной груши до тех пор, пока в стетоскопе не перестанут слышаться шумы, затем следует медленно спускать воздух из манжеты и внимательно смотреть на показания шкалы тонометра. Когда в стетоскопе Вы услышите первый тон, то цифра, на которую в этот момент показывает стрелка, будет означать верхнее (систолическое) давление;

- продолжая также медленно выпускать воздух из манжеты, внимательно слушайте тоны. Когда в стетоскопе раздастся последний тон, цифра на которую покажет в этот момент стрелка тонометра будет означать нижнее (диастолическое) давление.

В полуавтоматических приборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей, а регулировка скорости стравливания воздуха из манжеты производится автоматически. Автоматические приборы характеризуются наличием встроенного компрессора, обеспечивающего автоматическую накачку манжеты; электронного клапана сброса воздуха, позволяющего поддерживать скорость спуска воздуха из манжеты во время измерения и сбрасывать воздух из манжеты после окончания измерения. Отличаются высокой надежностью и точностью показаний.
К недостаткам автоматических аппаратов можно отнести относительно высокую стоимость прибора, потребность в замене элементов питания.

 

Особые ситуации при измерении артериального давления.

"Аускультативный провал" (период временного отсутствия тонов). Может продолжаться до 40 мм рт.ст. Наблюдается при высоком систолическом артериальном давлении.

Феномен "бесконечного тона"наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных.

У пожилых людей с возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, поэтому требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжете для достижения компрессии утолщенной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня артериального давления (феномен "псевдогипертонии").
Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжеты, точное измерение артериального давления невозможно без специальной манжеты.

Что приводит к повышению артериального давления?

Гипертония бывает первичной и вторичной. Причины первичной гипертонии в 90% случаев неизвестны, но мы знаем факторы, которые влияют на ее возникновение. Это так называемые факторы риска:

• Неумение преодолевать стресс
• Избыточный вес
• Неправильное чередование труда и отдыха
• Чрезмерное употребление алкоголя
• Курение
• Наследственность
• Возраст