ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение - истечение (выхождение) крови из кровеносных со­судов при их повреждении. Самые опасные - кровотечения из крупных артерий. Повреждение их во время Великой Отечественной войны на­блюдалось у 2,4% раненых, 87% раненых поступали в медико-санитарные батальоны со жгутом, в 22,4% случаев врачи вынуждены были остав­лять жгут на 4-6 и более часов.

В последних военных конфликтах на Ближнем Востоке кровотечения из магистральных сосудов наблюдались в 3,3%.ранений. В мирное время повреждения магистральных сосудов имеют место у 1.3% пострадавших.

Кровопотеря до 500 мл считается безопасной, до 1000 мл - сред­ней тяжести, до 1500 мл - большой, свыше 1500 мл - массивной. Быст­рая потеря крови (до 30 и более % ОЦК) ведет к острой анемии, гипо­ксии головного мозга и может уже в первые 3-5 минзакончиться смертью больного от острого малокровия. Поэтому своевременная и качест­венная остановка кровотечения до момента оказания хирургической помощи является первоочередным (неотложным) мероприятием, определя­ющим судьбу пострадавшего. Так, в период Великой Отечественной вой­ны от 32,6 до 54,1% умерших на поле боя погибли от кровотечения, когда само ранение было совместимо с жизнью.

Способы временной остановки кровотечения;

- пальцевое прижатие артерии на протяжении;

- круговое сдавление конечности жгутом;

- прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения давящей повязкой,

- фиксация конечности в положении максимального сгибанияили разги­бания в суставе.

Пальцевое прижатие артерии выше раны (на шее ниже) к близлежащей кости - быстрый и простой способ немед­ленной остановки кровотечения. Оно осуществимо в течение 15-20 минут, что позволяет избежать лишней кровопотери, дает возможность сориентиро­ваться, принять нужное решение и по­дготовиться к наложению жгута или давящей повязки. Пальцевое прижатие можно осуществлять несколькими паль­цами кисти или большими пальцами обеих кистей, ладонью, кулаком. Места прижатия магистральных сосудов обозначены кружками на рис.1.

Височная артерия прижимается большим пальцем впереди от козелка уха ниже места повреждения (рис.2).

Лицевая артерия прижимается большим пальцем к нижнему краю ниж­ней челюсти впереди от ее угла (рис. 3).

Сонная артерия прижимается к поперечным отросткам шейных поз­вонков. В положении пострадавшего лежа, голова повернута в противо­положную сторону, пальцы (палец) устанавливаются по внутреннему краю (кнутри от переднего края) "кивательной" мышцы на границе сре­дней и нижней трети ее и придавливают артерию к выступающему сонно­му (Шассеньякову) бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. (рис.4)

Подключичная артерия прижимается к первому ребру. В положении лежа или сидя, голова несколько наклонена в сторону поражения, ру­ка оттянута книзу и кзади (опущена), пальцы (можно использовать только большой палец) устанавливают сверху и позади ключицы в сред­ней ее трети кнаружи от "кивательной" мышцы и давлением спереди кзади прижимают артерию к I ребру. Прижатие сосуда может осуществить сам пострадавший (рис. 5).

Подкрыльцовая артерия прижимается к головке плечевой кости -рука обводится, пальцы устанавливаются по передней границе волос подмышечной ямки и давлением снизу кверху сдавливают сосуд (рис.6).

Плечевая артерия прижимается к плечевой кости - пальцы устанавливаются по внутреннему краю двуглавой мышцы в ее средней трети.

Если прижатие мягких тканей сочетать с круговым движением (скручивание), то остановка кровотечения достигает­ся еще успешнее (рис.7).

Брюшная аорта у худощавых людей при расслабленной брюшной стенке может быть прижата к позвоночнику (рис.8).

. Бедренная артерия прижимается к лобковой кости большими пальцами кистей сразу же под пупартовой свя­зкой на середине расстояния между передне-верхней остью таза и симфизом. У людей с хорошо развитой мус­кулатурой и выраженными жировыми отложениями пальцевое прижатие мо­жет быть затруднено., тогда сдавление сосуда осуществляется кулаком. Варианты прижатия представлены на рис.9. Удержать магистральный со­суд в сжатом состоянии пальцами очень трудно. Поэтому после паль­цевого прижатия сосуда следует как можно скорее применить жгут или .давящую повязку.

Наложение жгута - самый надежный способ временной остановки кровотечения из сосудов конечностей, значительно реже - сонной ар­терии. Уже врачи древности широко применяли круговое перетягива­ние конечности. Этот принцип был усовершенствован Амбруазом Паре в ХVI веке, а в 1674 году врачом Моррелем был предложен жгут-закрутка. С 1873 года начал применяться более совершенный резиновый жгут в виде трубки длиной 1,5 м с металлической цепочкой с одной стороны и крючком - с другой (жгут Эсмарха). Сейчас применяются жгу­ты из ленточной резины, отличающиеся большей эластичности и более нежным действием на ткани. Кроме того, в качестве жгута можно использовать любую прочную резиновую трубку диаметром 1-1,5 см.

Техника наложения жгута: первое условие - наложение жгута не на кожу, а поверх одежды или полотенца, бинта с ватой и пр.,чтобы предупредить ущемление и некроз кожи; второе условие - перед наложением жгута приподнять конечность, чтобы дать отток венозной крови; третье условие - жгут накладывается проксимальнее раны и по возможности ближе к ней, чтобы как можно меньше тканей было вык­лючено из кровообращения. При повреждении кисти и стопы жгут накла­дывается соответственно на предплечье и голень.

Жгут захватывается двумя руками в кулаки. Одна рука находится ниже конечности, другая выше, причем правая рука располагается у более длинного конца жгута, где находится цепочка. Еще до наложе­ния участок жгута, расположенный ближе к крючку, сильно растягивае­тся и растянутым участком накладывается на область прохождения осно­вного сосуда (рис. 10). Не уменьшая натяжения, выполняют круговое перетягивание конечности, при этом руки накладывающего перекрещива­ются. Короткий ( с крючком ) конец жгута накладывают косо книзу, а длинный конец накладывают на него и прижимают, что дает возможность перехватить жгут другой рукой и обвести его вокруг для наложения второго тура.

Первый тур жгута должен быть самым тугим и сразу перекрыть кровотечение, второй - о меньшим натяжением, а последующие - с минимальным. Ходы жгута (трубчатого) накладываются по спирали вплот­ную, один к одному, избегая попадания между ними складок кожи. При использовании жгута из ленточной резины его накладывают черепицеобразно, когда каждый тур жгута перекрывает друг друга не более чем не 1/3, увеличивая таким образом площадь соприкосновения с кожей.

При наложении жгута на шею на здоровой стороне в качестве каркаса используют шину Крамера (рис. 11 ), доску или руку по­страдавшего, которую кладут на голову и прибинтовывают. Для

исключения соскальзывания жгута в проксимальной трети бедра и плеча его фиксируют через таз и плечо восьмиобраэными ходами бинта на противоположной стороне.

После наложения жгута необходимо;

1) к одежде или жгуту прикрепить записку с указанием даты и времени (час, минуты) его наложения;

2) к жгуту привязать кусочек марли или бинта, чтобы он был хорошо заметен,

3) иммобилизовать поврежденную конечность транспортной шиной,

4) эвакуировать больного в лежачем положении в первую очередь;

5) ввести пострадавшему наркотики для снятия болей;

6) укутать конечность в зимнее время во избежание отморожения. Признаки правильного наложения жгута:

1) немедленное прекращение кровотечения;

2) исчезновение пульсации ниже наложенного жгута;

3) появление легкой "восковой" бледности кожи конечности.

Ошибки при наложении жгута;

1) использование жгута при венозном и капиллярном кровотечении (от­сутствуют показания);

2) жгут наложен на голое тело;

3) жгут наложен далеко от раны;

4) плохо закреплены концы жгута,

5) поверх жгута наложена косынка или повязка;

6) слабо или чрезмерно затянут жгут.

Примечание: ткани и регионарные артерии выдерживают давление в 250-300 мм рт.ст., для остановки кровотечения этого давления впол­не достаточно на любом сегменте, так что в избыточном сдавлении ко­нечности жгутом нет необходимости.

Пагубные последствия от жгутирования конечности в течение 4 и более часов зависят не от малой выносливости мышц к кислородному голоданию, поскольку выносливость мышц бедра и плеча к аноксии при комнатной температуре составляет около 7 часов. Основным виновни­ком тяжелых осложнений является резиновый жгут. При грубом наложе­нии жгута давление под ним доходит до 600 мм рт.ст. Ткани под ним от такого давления погибают необратимо, кровоток в них не восстанавливается даже после прекращения сдавлений, а в тканях отдельных участков выявляются лишь обратимые функциональные изменения, наблюдаемые при кислородном голодании. Ткани под жгутом погибают продукты их распада всасываются и вызывают постепенное развитие интоксикации. Распадающаяся ткань способствует развитию анаэроб­ной инфекции.

Осложнения от сдавления конечности жгутом: чрезмерное и длительное сдавление тканей может привести к парезам и параличам конечности, вызвать ишемическую контрактуру или омертвление конечности. Сроки пребывания жгута на конечности в течение 4-6 часов приводят к необратимым изменениям в ее тканях и нарастающей интоксикации.

Профилактика осложнений;

1) при возможности для остановки кровотечения вместо резинового жгута лучше использовать резиновый бинт, так как он эластичнее и нежнее;

2) первоначально наложенный трубчатый жгут следует заменить через 2 часа резиновым бинтом;

3) срок пребывания жгута должен быть ограничен 1,5 часами на верхней конечности и 2 часами - на нижней. Для детей, а в зимнее время и при лучевой болезни и для взрослых эти сроки составля­ют 30 минут;

4) под жгут на противоположной стороне от поврежденного сосуда подкладывается фанерная шина;

5) после критического срока жгут снимают на 10-15 мин, прижимая в это время сосуд пальцем, затем жгут накладывается вновь выше или ниже первоначального уровня. Эта процедура повторяется через 30 минут зимой, летом - через час;

6) при сомнении в целесообразности наложении жгута проверить обоснованность его наложения.

Проверка целесообразности наложения жгута;

- снять повязку с раны;

- прижать пальцами магистральную артерию выше раны;

- распустить жгут и отнять пальцы от артерии;

- при отсутствии кровотечения в течение 2-3 минут на рану наложить давящую повязку и оставить жгут на конечности не затянутым;

- при возобновлении кровотечения жгут наложить повторно.

Таким образом, исходя из изложенного следует признать, что наложение жгута - далеко не безопасная процедура. Поэтому при оказании первой врачебной помощи с целью временной остановки кровотечения жгут следует применять лишь при повреждении крупных артериальных стволов. Основным методом остановки наружного кровотечения следует считать давящую повязку.

Давящая повязка - основной способ временной остановки наружного кровотечения при венозном, капиллярном кровотечении и кровоте­чениях из мелких артерий мягких тканей, расположенных на костных об­разованиях.

Техника наложения: Оказывающий помощь становится лицом к пос­традавшему, конечность приподнимается выше уровня тела на кровото­чащее место кладется сложенная в несколько раз стерильная марля, на нее - слой ваты. При наличии индивидуального пакета используют од­ну или две подушечки. Затем повязка туго закрепляется круговым бинтованием (начало бинта в левой руке, головка -в правой) Левой ру­кой удерживают повязку и расправляют туры бинта, а правой - развер­тывают головку бинта слева направо. Давящая повязка является круго­вой, при которой все туры бинта послойно укладываются на одно и то же место. Вместо бинта можно использовать чистую ткань, лоскуты белья, полотенце, платок. В случае применения давящей повязки на нее с противоположной стороны от повреждения подкладывается шина, доска или рука пострадавшего. При глубоких кровоточащих ранах ее заполняют стерильным марлевым тампоном, вокруг конечности и поверх тампона накладывается тугая давящая повязка.

Однажды наложенную давящую повязку (если она отвечает своему назначению) можно менять или снимать только при наличии условий для окончательной остановки кровотечения.

В показанных случаях для остановки кровотечения можно использовать форсированное сгибание конечности в суставе.