Государственная аттестация

Задача № 11

В поликлинику обратился мужчина 42 лет с впервые возникшим приступом интенсивной сжимающей загрудинной боли без отчетливой иррадиации, сопровождающейся тошнотой, профузным потоотделением, одышкой. К моменту обращения длительность приступа     около 3 часов. Курит много лет, 10-15 сигарет в день.

Артериальной гипертензии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы,       сахарного диабета, неврологических заболеваний, травм головы, коагулопатий                         и значительных кровотечений в анамнезе нет.

Сознание ясное. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.

Экстренно снята ЭКГ.

Задание

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ,

и сформулируйте ЭКГ-заключение.

3. Какова тактика врача общей практики в данной ситуации?

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную диагностику?

5. Какие лабораторные маркеры рекомендуется использовать для подтверждения диагноза?

Задача № 11

1. ИБС. Острый передний инфаркт миокарда с зубцом Q.

2. QS в отведениях V1-V3, выраженная горизонтальная элевация ST и высокий островершинный Т в отведениях V1-V6.                          Реципрокная депрессия ST и отрицательный Т в отведениях III, aVF.                                                                                                               Заключение: признаки переднего распространенного инфаркта миокарда с зубцом Q, острейший период.

3. Экстренная госпитализация. До приезда бригады скорой помощи: уложить больного, установить прикроватный кардиомонитор (при возможности), обезболивание (Нитроглицерин сублингвально - нитроспрей или, ненаркотический аналгетик – кеторол 10 мг в/м ), 125 мг аспирина разжевать, 75 мг клопидогрела, гепаринотерапия – гепарин 5000 МЕ п/к.

4. Впервые возникшая стенокардия, острый перикардит, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия лёгочной артерии, остеохондроз грудного отдела позвоночника.

МВ-креатинкиназа, тропонины Т и I.

Задача № 12

Мужчина 47 лет вызвал бригаду скорой помощи в связи с появлением давящей боли             за грудиной. Боль появилась 40 минут назад, в покое, не купировалась 2 дозами Изокета. Пациент отмечает выраженную слабость, потливость.

Ранее боли за грудиной не беспокоили, физическую нагрузку переносил хорошо.

В течение 6 лет периодически повышалось АД до 160/100 мм рт. ст.

При повышении АД  принимал Каптоприл, постоянно гипотензивные препараты не получал. Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. ЧДД - 18 в минуту.

В  лёгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны сердца приглушены,  ритмичные,  ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.

Пульс на сосудах нижних конечностях сохранён.

Зарегистрирована ЭКГ.

Больной доставлен в приёмное отделение больницы с отделением рентгеноэндоваскулярных вмешательств в течение 20 минут.

Задание

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой метод реперфузии показан больному? Обоснуйте свой выбор.

5. Какая антитромботическая терапия показана больному при поступлении в стационар,

если известно, что на догоспитальном этапе она не проводилась?

Результаты анализов: троп-тест отрицательный, креатинин - 0,09 ммоль/л,

сахар - 6,5 ммоль/л.

Задача 12

1. ИБС. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST, передне-перегородочно-боковой. Киллип 1.                                               Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4.

2. Диагноз «ИБС: острый коронарный синдром» установлен на основании клинической картины: боль за грудиной, возникшая в покое, не купировавшаяся Изокетом, продолжительностью 40 минут, сопровождающаяся слабостью и холодным потом.

Данные ЭКГ: подъём ST в отведениях I, avL, V2-V6 и реципрокные изменения в III, avF свидетельствуют об ОКС с подъёмом ST передне-перегородочно-боковой локализации. Киллип 1 - на основании отсутствия хрипов в лёгких.

Диагноз артериальной гипертонии установлен на основании данных о повышении АД в течение 6 лет. Наличие ОКС свидетельствует о 3 стадии и 4 степени риска.

3. Пациенту необходимо исследование маркеров некроза (тропонин), креатинина, глюкозы. Экстренная коронарография для выявления окклюзивного тромбоза с последующим восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии.

4. Экстренное чрескожное коронарное вмешательство является наиболее эффективным      способом                           восстановления кровотока.

При наличии отделения рентгеноэндоваскулярных вмешательств необходимо проведение ЧКВ. Вмешательство экстренное, так как имеется подъём сегмента ST.

Нагрузочная доза Аспирина (325 мг)и Тикагрелора(180 мг)внутрь. Возможна комбинация Аспирина и Клопидогрела(300 мг).. Гепарин (низкомолекулярный - клексан 4000 ЕД п/к или нефракционированный – гепарин 5000ЕД п/к). Тикагрелор предпочтительнее Клопидогрела Инфузия Гепарина прекращается после ЧКВ.