IX . Клинический диагноз и его обоснование
Основной: Сепсис. Вторичный гнойный менингоэнцефалит с преимущественной локализацией в области таламуса с двух сторон. Центральный тетрапарез умеренной степени. Гиперкинетический синдром. Частичная моторная афазия. Дизартрия. Сопутствующее заболевание: Гнойный метроэндометрит. Приращенный плацентарный полип. Состояние после экстирпации матки с трубами. Осложнения: Контрактура правого локтевого и плечевого суставов. Основной диагноз поставлен на основании: Жалоб на нарушение речи, ходьбы, ограничение подвижности в правых локтевом и плечевом суставах; головную боль, головокружение усиливающиеся при ходьбе. Данных анамнеза: со слов матери в начале января больная провела себе внебольничный аборт. Беременность была около 8-9 недель. После проведенного аборта, через две недели, появилась головная боль, поднялась температура до 390С, слабость, заторможенность, гиперестезия органов слуха и зрения. 22.01.09 в сопорозном состоянии госпитализирована в Косинскую ЦРБ с предварительным диагнозом – менингоэнцефалит. 23.01.09 переведена в окружную больницу. 24.01.09 при осмотре гинеколога на УЗИ малого таза выявлены: метроэндометрит, остатки плацентарной ткани, сепсис после неполного внебольничного инфицированного аборта, морфологически 8-9 недель. На этот момент больная находилась в состоянии комы. 24.01.09 проведена экстирпация матки с трубами, дренирование малого таза, проводилась антибиотикотерапия (меронем, метрагил), гемотрансфузия. С 24.01.09 на ИВЛ в ОРИТ. 29.01.09 доставлена санавиацией из окружной Коми-пермяцкой больницы в ПККБ ОРИТ хирургии. Был поставлен диагноз гнойный метроэндометрит, плацентарный полип после прерывания беременности, состояние после экстирпации матки с трубами. Сепсис. Энцефалопатия. Отек головного мозга. Данных объективного исследования: у больной отмечается положительный симптом Бабинского с обеих сторон. Гиперкинетический синдром - наличие самопроизвольных движений в правой руке хореического типа. Повышенный тонус мышц в верхних и нижних конечностях. Усиление справа карпо-радиального и локтевого рефлексов. Положительный нижний симптом Брудзинского справа. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК 31.01.09 Эритроциты: 4 х 1012/л Hb: 111 г/л Лейкоциты: 8,78 х 109/л Палочкоядерные: 9% Сегментоядерные: 77% Лимфоцитов: 8% Моноцитов: 4% Базофилов: 0% Эзинофилов: 0% CОЭ: 48 мм/ч ОАК 03.02.09 Эритроциты: 3,59 х 1012/л Hb: 99 г/л Лейкоциты: 12,78 х 109/л Палочкоядерные: 6% Сегментоядерные: 76% Лимфоцитов: 12% Моноцитов: 4% Базофилов: 0% Эзинофилов: 1% CОЭ: 58 мм/ч ОАК 04.03.09 Эритроциты: 2,98 х 1012/л Hb: 80 г/л Лейкоциты: 4,34 х 109/л Палочкоядерные: 9% Нейтрофилы 51,2 % Лимфоцитов: 28,8% Моноцитов: 10,6% Базофилов: 0,2% Эзинофилов: 9,2% CОЭ: 37 мм/ч ОАМ 30.01.09 Цвет: соломенно-желтый Уд. вес: 1025 Прозрачность: мутная Белок: 0,04 Сахар: (-) Лейкоциты: 35-40 в поле зрения Эритроциты свеж. : 1-2 в поле зрения Эпителий плоский: 10-15 в поле зрения Слизь: (++) Бактерии: ++++ ОАМ 04.03.09 Цвет: соломенно-желтый Уд. вес: 1008 Прозрачность: прозрачная Белок: отрицательный Лейкоциты: 2-4 в поле зрения Эритроциты свеж. : нет Эпителий плоский: 6-8 в поле зрения Слизь: (++) Биохимический анализ крови 30.01.09 креатинин: 53,39 мкмоль/л Калий 5,2 ммоль/л Натрий 144ммоль/л Хлориды 104 моль/л глюкоза: 4,8 ммоль/л Альбумин 28,57 Общий белок 56,76 Мочевина 7,9 Билирубин общий 3,74 Билирубин прямой 1,28 АСТ: 31,23 ед/л АЛТ: 31,48 ед/л Альфа-амилаза 161,42 Биохимический анализ крови 13.02.09 креатинин: 34,86 мкмоль/л Калий 4,37 ммоль/л Натрий 144,61 ммоль/л Хлориды 103,81 моль/л глюкоза: 4,7 ммоль/л Альбумин 34,16 Общий белок 67,71 Мочевина 2,6 Билирубин общий 6,86 Билирубин прямой 2,19 АСТ: 19,81 ед/л АЛТ: 16,91 ед/л Альфа-амилаза 128,14 Биохимический анализ крови 06.02.09 креатинин: 47,21 мкмоль/л Альбумин 32,51 Общий белок 69,15 АСТ: 28,67 ед/л АЛТ: 13,20 ед/л Коагулограмма 15.02.09 активированное парциальное тромбиновое время: 126 сек Коагулограмма 04.03.09 активированное парциальное тромбиновое время: 45,6 сек Посев мочи 03.02.09 – 06.03.09: Candida albicans со среды обогащения. Посев мокроты 03.02.09 – 09.02.09: Streptococus pneumoniae со среды обогащения, амоксицилин-клавулонат S, оксациллин R,тетрациклин R, левофлоксацин S, клиндамицин S. Копограмма 10.03.09: яйца гельминтов не обнаружены. Реакция Вассермана 03.02.09 отрицательная. Люмбальная пункция 03.02.09: на уровне LI-LII произведен поясничный прокол в условиях асептики и антисептики под местной анестезией. По мандрену – 4 мл светлого, прозрачного ликвора, вытекающего частыми каплями. Ликвор бесцветный, прозрачный, белок – 0,31 г/л, цитоз 5 клеток (нейтрофилы-3, лимфоциты-2), сахар-2,2 моль/л, хлориды 140 моль/л (N -115-125). Заключение лаборатории - роста нет. Консультация офтальмолога 30.01.09 Оба глаза спокойны. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, контуры четкие, артерии узкие, вены полнокровны. A : B =1:2. MZ без патологии. Патологических очагов нет. Инструментальные исследования Магнитно-резонансная томография головного мозга от 31.01.09 МР-картина симметричного поражения зрительных бугров- лейкоэнцефалит с признаками мелких кровоизлияний, вероятно за счет некротических процессов, с возможным абсцедированием. Мастоидит.МР контроль. КТ головного мозга 20.02.09 В структуре таламусов с 2-х сторон симметрично определяются округлой формы участки пониженной плотности до 10 мм в диаметре с кольцевидным накоплением контрастного вещества по периферии. Желудочки мозга умеренно расширены. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 24.02.09 В сравнении с МР - исследованием от 31.01.09 динамика положительная. В проекции таламусов с обеих сторон симметрично сохраняются зоны неоднородного гиперинтенсивного по Т2 сигнала (вероятно за счет некротических изменений), размерами до 12мм в диаметре. Перифокальный отек не выражен. Масс-эффект минимальный. После введения контраста – малой интенсивности усиление сигнала по периферии выявленных изменений в таламусах. Заключение: МР-картина поражения зрительных бугров. Положительная МР динамика от 31.01.09. ЭЭГ от 09.02.09 Регистрируется альфа-ритм с амплитудой 50 мкВ, замедленный с правильным зональным распределением с периодическим диффузным распространением, хорошей реактивностью на функциональные пробы. Несколько выше нормы индекс медленных волн тета-диапозона. Эпилептиформных паттернов, четких локальных изменений не зарегистрировано. Заключение: умеренные диффузные изменения БЭА мозга.
Популярное: Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (172)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |