О назначении ежемесячного пособия по уходу

За ребенком-инвалидом

 

 

Прошу в соответствии со статьей 25.4 областного закона от 5 декабря 2016 года № 496-30-ОЗ «О социальной поддержке семей, воспитывающих детей, в Архангельской области» (далее – областной закон) назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком-инвалидом.

Заявляю, что я ____________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

 

являюсь неработающим родителем (усыновителем, опекуном, попечителем), воспитывающим ребенка-инвалида ____________________________________ __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения ребенка-инвалида)

 

Прошу перечислять ежемесячное пособие _________________________
__________________________________________________________________

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,

открытого в кредитной организации)

 

Заявляю, что моя семья состоит из ___ человек, доходы моей семьи
за период с «__» __________ ____ г. по «__» __________ ____ г. составляют:

 

Вид полученного дохода		Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.)	Место получения дохода
1.
2.
3.

 

 

При принятии решения о ходе рассмотрения вопроса о назначении
и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом
в соответствии с областным законом прошу направлять мне уведомления (извещения):

1) о назначении, продлении, возобновлении выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом:

через мобильное приложение «Соцзащита»;

посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

 

;

 

иными способами __________________________________________________;

2) об отказе в назначении выплаты ежемесячного пособия по уходу
за ребенком-инвалидом – в письменной форме.

Я подтверждаю, что по указанному мной в настоящем заявлении номеру мобильного телефона отсутствует блокировка на входящие СМС-сообщения с коротких номеров и буквенных адресатов _____________.

                                                                                                                                                      (подпись)

 

С момента поступления на указанный мной в настоящем заявлении номер мобильного телефона соответствующего СМС-сообщения я считаюсь уведомленным (извещенным) ____________.

                                                                                       (подпись)

 

В случае изменения сведений, указанных в настоящем заявлении,
а также в случаях переезда на новое место жительства (место пребывания)
за пределы территории Архангельской области, обязуюсь сообщить об этом
в государственное учреждение не позднее 14 рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

Настоящим __________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

___________________________ государственному казенному учреждению

      (даю согласие/не даю согласия)

 

Архангельской области «_____________________________________________

 

_________________________________________________», расположенному

(полное наименование государственного учреждения Архангельской области)

 

по адресу: _________________________________________________________

                     (область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

 

на обработку моих персональных данных, персональных данных моего ребенка ___________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка (детей)

 

в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ
«Об информации, информационных технологиях и о защите информации»
и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом в соответствии с областным законом.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что могу отозвать указанное согласие путем представления государственному учреждению заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: государственное

учреждение блокирует мои персональные данные (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

 

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется в случае подачи заявления представителем

 

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя)

 

адрес места жительства: _____________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

 

документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                                                                                       (наименование)

__________________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

 

«___» __________________ г. (число, месяц, год)

_________________ (подпись)

___________________________ (расшифровка подписи)

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется ответственным специалистом государственного казенного учреждения Архангельской области социальной защиты населения

 

Заявление принял специалист _________________ _____________________

                                                                        (подпись специалиста)                (расшифровка подписи)

 

«___» ________ 20___ г., регистрационный № ____________________

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

 

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

(выдается гражданину)

 

Заявление гр. _________________________________________________

принял специалист ________________________________________________

 

Регистрационный № ______________________ «___» ____________ 20____ г.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к Порядку назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу
за ребенком-инвалидом

(ф о р м а)

 

	Руководителю государственного казенного учреждения Архангельской области
	«_______________________________
	_______________________________»
	от _____________________________
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
	адрес места жительства:
	(почтовый индекс, область, район, город, село,
	поселок, деревня, проспект, улица, дом,
	корпус, квартира)
	документ, удостоверяющий личность:
	(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
	номер контактного телефона _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении выплаты ежемесячного пособия
по уходу за ребенком-инвалидом

 

Прошу продлить выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом, предусмотренного статьей 25.4 областного закона от 5 декабря 2016 года № 496-30-ОЗ «О социальной поддержке семей, воспитывающих детей, в Архангельской области» (далее – областной закон).

Заявляю, что моя семья состоит из ___ человек, доходы моей семьи
за период с «___» _________ ____ г. по «___» __________ ____ г. составляют:

 

 

Вид полученного дохода		Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.)	Место получения дохода
1.
2.
3.

 

Выплату прошу перечислять ____________________________________

__________________________________________________________________

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,
открытого в кредитной организации)

 

При принятии решения о ходе рассмотрения вопроса о продлении выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом
в соответствии с областным законом прошу направлять мне уведомления (извещения):

1) о продлении выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом, предусмотренного областным законом:

через мобильное приложение «Соцзащита»;

посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

 

;

 

иными способами __________________________________________________;