ЭВОЛЮЦИЯ ТЕОРИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

1.3.1 На раннем этапе своего развития коммерческая авиация представляла собой деятельность без должного нормативного регулирования, которая характеризовалась следующими признаками: несовершенными техническими средствами, отсутствием надлежащей инфраструктуры, ограниченным контролем, недостаточным пониманием факторов опасности, присущих авиационной деятельности, и производственными потребностями, несоразмерными со средствами и ресурсами, фактически имеющимися в наличии для удовлетворения таких потребностей.

1.3.2 Теории системной безопасности присуще утверждение о том, что в производственных системах, в которых устанавливаются амбициозные производственные цели без развертывания необходимых средств и ресурсов для их реализации, создаются потенциальные условия для частых сбоев. Поэтому вряд ли вызывает удивление тот факт, что ранние этапы развития коммерческой авиации характеризовались высокой частотой авиационных происшествий и что первоочередной задачей обеспечения безопасности полетов в то время являлось предотвращение авиационных происшествий, а основным средством этого являлось расследование авиационных происшествий. В те ранние годы расследование авиационных происшествий, проведение которого затруднялось отсутствием совершенных технических средств, являлось грандиозной задачей.

1.3.3 Благодаря техническим усовершенствованиям (чему во многом способствовало расследование авиационных происшествий), а также вследствие последующего развития соответствующей инфраструктуры, стало наблюдаться постепенное, но устойчивое снижение частоты авиационных происшествий, а также рост тенденций к регулированию. К 1950-м годам авиация стала (в плане авиационных происшествий) одной из самых безопасных, но также и одной из самых зарегулированных отраслей.

1.3.4 В результате этого появилась все еще широко распространенная точка зрения о том, что безопасность полетов можно гарантировать, если следовать установленным правилам, а отклонение от этих правил обязательно приведет к сбоям в обеспечении безопасности полетов. Не отрицая огромное значение соблюдения нормативных положений, все в большей степени признается, что это не может быть абсолютным средством обеспечения безопасности полетов, в особенности по мере усложнения авиационных операций. Для такой открытой и динамичной эксплуатационной системы как авиация инструктивный материал по всем возможным эксплуатационным сценариям просто невозможно предусмотреть.

1.3.5 Движущей силой процессов являются убеждения. Поэтому из-за убеждения в том, что ключом к решению проблемы безопасности полетов является соблюдение нормативных положений, рамки начального процесса обеспечения безопасности полетов были расширены для включения соблюдения нормативных положений и осуществления контроля. В этом новом процессе обеспечения безопасности полетов основное внимание уделялось последствиям (т. е. крупным авиационным происшествиям и/или инцидентам), а для определения причины делался упор на расследование авиационных происшествий, включая вероятность отказов техники. Если отказов техники выявлено не было, внимание переключалось на возможность нарушения правил эксплуатационным персоналом.

1.3.6 В ходе расследования авиационного происшествия будет отслеживаться в обратном порядке вся цепочка событий для выявления момента или моментов, когда лица, непосредственно причастные к сбою в обеспечении безопасности полетов, не сделали того, что они должны были сделать, сделали то, что они не должны были делать, или произошло и то, и другое. В отсутствие отказов техники расследование будет сконцентрировано на выявлении опасных действий со стороны эксплуатационного персонала, т. е. действия и/или бездействие, которые могли быть непосредственно связаны с расследуемым событием. После выявления и увязки (задним числом) таких действий/бездействия со сбоем в обеспечении безопасности полетов, неизбежным следствием было установление вины различной степени тяжести и в различном обличье, после чего будет отмерено наказание за невыполнение "безопасных действий".

1.3.7 Типичным результатом такого подхода была выдача рекомендаций относительно обеспечения безопасности полетов, направленных почти исключительно на конкретную, непосредственную проблему безопасности полетов, которая, как было установлено, явилась причиной сбоя в обеспечении безопасности полетов. Опасным условиям уделялось мало внимания, которые в расследуемом событии хотя и присутствовали, но не имели "причинной" связи, даже если они были потенциально опасными для авиационной деятельности при различных обстоятельствах.

1.3.8 Хотя такой подход был весьма эффективен в деле выявления "что" случилось, "кто" сделал это и "когда" это случилось, он был значительно менее эффективен в установлении того, "почему" и "как" это случилось (рис. 1-1). Хотя в какой-то момент было важно понять "что", "кто" и "когда", для того чтобы полностью понять происхождение сбоев в обеспечении безопасности полетов, возрастала необходимость в понимании "почему" и "как". В последние годы были достигнуты значительные успехи в достижении такого понимания. Оглядываясь назад, совершенно ясно, что за последние 50 лет теория обеспечения безопасности полетов претерпела значительную эволюцию.

1.3.9 Ранние годы авиации – годы до и сразу после Второй мировой войны до 1970-х годов – можно охарактеризовать как "техническую эру", когда проблемы безопасности полетов большей частью относились на счет технических факторов. Авиация становилась отраслью массовых перевозок, однако технические средства, обеспечивающие ее операции, были недостаточно совершенны, и повторяющимся фактором в сбоях обеспечения безопасности полетов был отказ техники. Меры по обеспечению безопасности полетов были вполне обоснованно сконцентрированы на расследовании и совершенствовании технических факторов.

1.3.10 Начало 1970-х годов стало свидетелем значительного технического прогресса, следствием которого стало введение в эксплуатацию реактивных двигателей, РЛС (бортовых и наземных), автопилотов, командных пилотажных приборов, усовершенствованных средств навигации и связи и аналогичных технических средств, повышающих технические характеристики как в воздухе, так и на земле. Это ознаменовало начало "эры человека", и акцент в обеспечении безопасности полетов переместился на деятельность человека и человеческие факторы, что обусловило появление оптимизации работы экипажа (ОРЭ), летной подготовки, ориентированной на полеты по авиалиниям (LOFT), антропоцентрической автоматизации и других воздействий, связанных с деятельностью человека. Период с середины 1970-х до середины 1990-х годов назвали "золотой эрой" человеческих факторов в авиации, подразумевая при этом огромные инвестиции авиационной отрасли для обуздания этой трудноуловимой и вездесущей ошибки человека. Тем не менее, несмотря на масштабные инвестиции ресурсов в меры по уменьшению ошибок, к середине 1990-х годов действия человека продолжали оставаться повторяющимся фактором в сбоях обеспечения авиационной безопасности (рис. 1-2).

: Рис. 1-2. Эволюция теории обеспечения безопасности полетовиман

1.3.11 Оборотной стороной мер в области человеческого фактора, принимаемых в течение значительного периода "золотой эры", явилось то, что они имели тенденцию концентрироваться на индивидууме, обращая мало внимания на эксплуатационный контекст, в котором индивидуумы выполняли свои задачи. Только в начале 1990-х годов впервые было признано, что индивидуумы работают не в вакууме, а в определенных эксплуатационных условиях. Хотя в то время имелась литература о том, как особенности эксплуатационного контекста могут повлиять на деятельность человека и формировать развитие событий и их последствия, этот факт авиацией был признан только в 1990-х годах. Это ознаменовало начало "организационной эры", когда безопасность полетов стала рассматриваться в системном плане, охватывающим организационные, человеческие и технические факторы. Также в это время в авиации появилось понятие происшествия по организационным причинам.происшествий