Данные общего объективного исследования

История настоящего заболевания

Считает себя больным с вечера 06.09, когда появилась острая интенсивная боль в эпигастрии, в последствие переместившаяся в правую подвздошную область с иррадиацией в позвоночник. Одновременно с этим поднялась температура до 38,0 С. Самостоятельно принимал активированный уголь. Состояние не улучшалось, боли усилились, и больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в хирургическое отделение детской областной клинической больницы с диагнозом "острый аппендицит". В стационаре находился под динамическим наблюдением в течение 4 часов. За это время был взят анализ крови на определение группы крови, резус-фактора, поставлена очистительная клизма. Диагноз подтвердился и в экстренном порядке было произведено оперативное вмешательство — экстренная аппендектомия.

История жизни

Родился в г.Кувшиново, Тверской области, единственным ребенком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школе учился удовлетворительно, окончил 9 классов, на занятиях физкультурой был в основной группе. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

После 9 класса поступил в технологический колледж.

Перенесенный заболевания: ОРВИ, ОРЗ, ветряная оспа. 2011г. - перелом левой руки, 2012г. - перелом правой ноги, зима 2014 - перелом носа.

Вредные привычки: курит с 2013 г. по две сигареты в день. Со слов пациента, алкоголь употребляет редко. Наркоманию и токсикоманию отрицает.

Наследственные заболевания и хронические инфекционные заболевания у родителей и близких родственников отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Данные общего объективного исследования.

Общее состояние: сознание ясное, поведение адекватное, выражение лица обычное. Цвет кожных покровов, слизистых нормальный. Температура тела 36,8. Частота дыхания - 18 в минуту, частота пульса - 84 удара в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст. Общее состояние - удовлетворительное.

Рост - 169 см, масса тела - 65 кг. ИМТ = 22, 8 (избыточная масса тела).

Телосложение правильное, нормостенический тип конституции.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка: кожа - цвет нормальный, пигментации, сыпи, кровоизлияния, расчёсов, язв, пролежней нет. Эластичность снижена. Влажность нормальная. Слизистые - бледно-розового цвета, высыпаний и изъязвлений не отмечается. Подкожная клетчатка - выраженность жироотложения повышенная, преимущественно в области живота. Уплотнений, отёков нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти - правильной формы, без деформаций.

Опорно-двигательный аппарат: кости - деформации, укорочения конечностей, болезненности при ощупывании, поколачивании, нагрузке нет. Опухолевидные образования отсутствуют. Суставы без деформаций, болезненность не отмечается, объем движений сохранен в полном объеме, хруста и флюктуации нет. Мышцы - развиты умеренно, болезненность отсутствует. Тонус в норме, уплотнений не наблюдается.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезенка: петехий не обнаружено, болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет. Лимфатические узлы - затылочные и околоушные узлы не пальпируются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются в виде образований округлой формы диаметром 0,5 см, плотной консистенции, безболезненные при пальпации, с гладкой поверхностью, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не определяются.

Селезенка - не пальпируется. Проба Кончаловского-Румпель-Лееде и симптом щипка отрицательны.

Система органов дыхания: осмотр носа - форма неправильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Осмотр гортани - форма гортани правильная, ее положение соответствует норме. Осмотр грудной клетки - участвует в акте дыхания, деформаций не обнаружено. ЧД = 18 в минуту. Дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура не участвует. Болезненности при пальпации нет, эластичная, голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью грудной клетки. Сравнительная перкуссия грудной клетки - над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия : границы легких в пределах нормы.

Аускультация: Основные дыхательные шумы: над обоими легкими в симметричных участках отмечается равномерно выраженное везикулярное дыхание, в области VII шейного позвонка - физиологическое бронхиальное дыхание. Добавочные дыхательные шумы:хрипов, крепитации нет. Шума трения плевры не наблюдается. Бронхофония: над всеми участками обоих легких не изменена.

Сердечно-сосудистая система: пульс - 84 удара в минуту, на лучевых артериях правой и левой руки одинаковый, характеризуется нормальной величиной, напряжением; ритмичный. Скорость пульса не изменена. Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст.

Сердце: осмотр сердечной области - выбухание вен области сердца ( сердечный "горб" ) или отдельных её частей не обнаружено. Верхушечный и сердечный толчок при осмотре не определяется.

При пальпации верхушечный толчок локализуется на 1,5 кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

При перкуссии границы сердца в пределах нормы.

Аускультация сердца - тоны сердца: в местах выслушивания митрального, аортального, клапана легочной артерии, трехстворчатого клапанов тоны сердца ритмичные, звучные.

Расщепления или раздвоения тонов, появление трехчленного ритма не выявлено. Шумы сердца: не определяются.

Система органов пищеварения: Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Язык правильной формы, красной окраски, влажный, с умеренно выраженными сосочками,обложен белым налетом.Акт глотания не нарушен. Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен. Выпячивания, рубцы и изменение окраски кожи отсутствуют. Ограничений движений при выпячивании и втягивании, асимметрии, боли нет. Пупок: расположение типичное, округлой формы, диаметром около 1 см, выпячивания при натуживании не обнаружено. Пальпация: поверхностная: живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Расхождения прямых мышц живота и других дефектов не обнаружено.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа толщиной около 3 см гладкого, плотного, безболезненного, неурчащего. Проведение объективного пальпаторного исследования слепой кишки затруднено по причине интенсивных болей в правой подвздошной области. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника прощупываются в виде цилиндров, толщиной около 3 см, умеренной плотности, безболезненные, неурчащие.Большая и малая кривизна желудка, 12-перстная кишка не пальпируются.Инфильтратов, опухолевидных образований не обнаружено. Наружное отверстие пахового канала, симптом кашлевого толчка не определялись.

Пальпация печени: печень определяется по границе рёберной дуги. Нижний край безболезнен, желчный пузырь не прощупывается.

Перкуссия печени: границы печени в пределах нормы.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Аускультация живота: выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Мочевыделительная и половая системы: при осмотре цвет кожи обычной окраски. Отёков, пастозности тканей, сухости кожных покровов и запаха изо рта нет. При осмотре поясничной области, фланков и надлобковой области живота деформации и выпячиваний не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком и не пальпируется. При поколачивании болезненность в поясничной области и в нижних отделах живота отсутствует. Мочеиспускание безболезненное, без затруднений и рези.

Эндокринная система: щитовидная железа - питание регулярное, разнообразное, трехразовое. Влажность кожи нормальная. Частота пульса -84 ударов в минуту. Тремора конечностей нет. При осмотре передней поверхности шеи увеличения щитовидной железы не отмечается, обычных размеров, плотной консистенции, подвижна. Надпочечники - пигментации отдельных частей тела не выявлено.

Нервная система, органы чувств: сознание ясное, настроение приподнятое, речь не затруднена, походка с открытыми и закрытыми глазами не нарушена, симптом Ромберга отрицательный. Судорог, дрожания, парезов, параличей нет. Тактильная, болевая и термическая чувствительность в норме. Рефлексы(зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленный) сохранены. Пальценосовая проба положительная. Дермографизм, зрение, слух и обоняние в норме.

Местный статус

Состояние больного после операции удовлетворительное, сознание ясное. При осмотре живота: живот мягкий в области послеоперационной раны наблюдается небольшое напряжение. В правой подвздошной области наблюдается послеоперационный рубец, длиной 6-7 см, количество швов — 6, края раны прилегают плотно, отека, красноты, кровоподтеков не наблюдается; прорезывания швов и отделяемого нет. При пальпации вокруг раны больная отмечает болевые ощущения. Инфильтрации послеоперационной раны не определяется.