Список основной литературы. 31 страница

Изучение феноменологии личностных расстройств и их динамической трансформации в процессе развития болезни, помимо теоретического, имеет и большое практическое значение, способствуя эффективному проведению психотерапии, подбору адекватного соотношения ее с биологическими воздействиями с учетом различного уровня нарушений в структуре личностных расстройств.

Другими примерами клинической направленности психотерапии является выбор психотерапевтических подходов, методов и содержания психотерапевтических воздействий при акцентуациях характера и психопатиях.

Если личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия больше предназначена для лечения невротических расстройств и опирается на психологические основы в понимании механизмов неврозов, то разработанная М. Е. Бурно (1989) терапия творческим самовыражением психопатичных и хронически-шизофреничных расстройств, в особенности с дефензивными проявлениями, соответственно опирается на тщательный учет клинических особенностей пациента.

Автор указывает следующие особенности работы в терапии творческим самовыражением применительно к пациентам различных групп: 1) применительно к психастеникам — научно-лечебная информация, чувственное оживление; 2) астеникам — забота, доброта, художественные, лирические эмоции; 3) дефензивным циклоидам (обычно склонным к вере в своего психотерапевта) — краткая научно-лечебная информация, эмоционально-подробное, юмористически мягкое, жизнеутверждающее воздействие авторитетом психотерапевта; 4) дефензивным шизоидам — помощь в творческом, общественнополезном выражении своей аутичности, видении подлинных ценностей в людях другого склада; 5) дефензивным эпилептоидам — помощь в поисках положительного в людях, не согласных в чем-то с ними, общественнополезном претворении в жизнь своей честной авторитарности; 6) дефензивным истерическим психопатам — помочь научиться заслуживать внимание людей пусть демонстративным, но общественнополезным самовыражением; 7) ананкастам — помочь сделать навязчивые переживания содержанием творчества; 8) дефензивным малопрогредиентно-шизофреническим пациентам — на почве особого интимного психотерапевтического контакта (невозможного в работе с психопатами) помочь пациенту, неустанно его активируя, творчески, общественнополезно выразить в жизни свою личностную полифонию, расщепленность-сюрреалистичность, имеющую свою особую гармонию.

В несколько ином, но также в клиническом плане рекомендует учитывать тип психопатии и акцентуации характера при выборе психотерапевтических вмешательств А.Е. Личко (1985).

При гипертимных психопатиях доверие обычно легко устанавливается, если пациент чувствует к себе доброжелательное отношение, искренний интерес к его проблемам, желание вместе с ним искать выход из трудной ситуации. Надо избегать чрезмерной директивности, и наоборот, следует опасаться утраты дистанции, фамильярности. Не нужно демонстрировать равенство отношений. Пациент скорее почувствует расположение к врачу, если увидит в нем независимую самостоятельную личность. В отношении же медико-педагогических мероприятий следует добавить, что адаптация лучше осуществляется в среде, где открывается возможность для применения инициативы, энергии, для широких контактов, — в большом коллективе, на разнообразной работе, при непрерывной смене обстановки и впечатлений. Слишком размеренный режим закрытых учреждений переносится плохо, толкает на конфликты и ведет к декомпенсации. При лабильно-аффективной психопатии психотерапия бывает действенной, если подросток сразу чувствует искреннюю благосклонность к нему. Установившийся контакт эти подростки нередко стремятся сохранить возможно дольше. Направление психотерапевтических усилий постепенно можно менять от успокоения к руководству поведением. При сенситивной психопатии следует учитывать, что за внешней замкнутостью обычно скрывается большая потребность поделиться переживаниями. Необходимы многократные продолжительные беседы с перебором фактов и ситуаций, опровергающих убежденность подростка в его неполноценности и неблагоприятном отношении к нему окружения. В трудовых рекомендациях необходимо побуждать не страшиться выбрать профессию, соответствующую возможностям. Ситуация, стимулирующая чувство ответственности, убежденность, что подросток «нужен другим», может способствовать компенсации. При психастенической психопатии склонность к самоанализу и самокопанию может превратить внешне, казалось бы, успешную психотерапию в пустую словесную жвачку, никак не сказывающуюся на поведении. Необходимо побуждать, тренировать и развивать те сферы психической жизни, которые слабы, — живое восприятие, умение схватить мельком увиденное, нужно даже поощрять фантазирование. Рекомендованные занятия спортом часто забрасываются из-за неудач или превращаются в навязчивый ритуал. Смысл их состоит в том, чтобы пробудить гедоническую радость ощущения своего тела в движении. В связи с тем, что нижние конечности у психастеника обычно развиты лучше, чем верхние, начинать надо с бега, лыж, велосипеда и т. п. и в дальнейшем стараться всячески разнообразить занятия. В области трудовых рекомендаций следует избегать всех ситуаций, создающих чрезмерную нагрузку на чувство ответственности. Психотерапия очень важна при шизоидной психопатии, но добиться неформального контакта бывает нелегко. Прихотливая избирательность шизоида в выборе симпатий и антипатий, казалось бы, обрекает на неудачу все заранее заготовленные схемы. Вначале обычно приходится говорить больше самому психотерапевту, и лучшая тема для этого — трудность контактов вообще и судьба людей, которым они нелегко даются. Признаком преодоления психологического барьера служит момент, когда шизоидный подросток начинает говорить сам; чем дальше, тем раскрытие может быть все более полным. Нужно лишь учитывать истощаемость шизоида. При трудовых рекомендациях необходимо по возможности учитывать увлечения — выбор профессии желателен по возможности близкий к ним. Сами подростки нередко мечтают о профессии, сопряженной с изоляцией в малых группах от шумного мира, в их представлении связанной с «уединением». От такого выбора следует предостерегать, так как он бросает их в самую трудную для них ситуацию — контакт со всеми членами малых изолированных групп неминуемо должен стать неформальным. Эпилептоидные подростки в моменты дисфорий и аффективного напряжения больше всего нуждаются в успокаивающих психотропных средствах. Их лучше на время оставить в покое и контакт устанавливать, когда эти состояния минуют. В процессе психотерапии следует учитывать внимание эпилептоидного подростка к своему здоровью, собственному благополучию. Беседы должны быть обстоятельными и неторопливыми. Подростка нужно побуждать «выговариваться» — это снимает напряжение. Совместному обсуждению сперва лучше подвергнуть положительные его качества: любовь к порядку, способности к ручному мастерству. Отрицательные свойства — взрывчатость, гневливость, несдержанность в состоянии аффекта — признаются самим подростком, если установлены доверие и контакт. В трудовых рекомендациях надо иметь в виду их медлительность, инертность и склонность к аккуратности. Истероидная психопатия представляет собой наиболее трудный объект и для психотерапии, и для медико-педагогических рекомендаций. Гипноз при нарушениях поведения является совершенно недейственным методом. Успех корригирующих поведение усилий зависит от того, насколько удается отыскать сферу, где эгоцентрические потребности подростка могут быть удовлетворены без ущерба для окружающих (например, занятия художественной самодеятельностью). Выбор подходящей профессии затруднен из-за крайне завышенного уровня притязаний. Родным и близким надо объяснить, что нарушения поведения обычно носят демонстративный характер, поэтому они должны встречать спокойное осуждение без сцен, скандалов, бурных обсуждений с привлечением знакомых и всякого рода посредников, которые обычно становятся для истероидного подростка только желанными зрителями. Однако никогда проступки не должны оставаться незамеченными и безнаказанными — это может только подталкивать на более серьезные нарушения. Подростки неустойчивого типа требуют твердого, даже властного руководства. Психотерапия должна быть преимущественно директивной. Строгий режим, неусыпный надзор, неизбежность наказаний за проступки действуют наиболее эффективно.

Специфические подростковые поведенческие реакции (эмансипация, группирование, увлечение и др.) должны также учитываться при проведении психотерапевтической работы с подростками.

Только хорошее владение клиническим методом позволит врачу-психотерапевту составить адекватную лечебную (в том числе психотерапевтическую) программу при сложных, нередко встречающихся в современной врачебной практике сочетаниях невротического и органического компонентов в картине заболевания и выбрать наиболее адекватное соотношение психотерапии и биологической терапии в каждом отдельном случае, о чем свидетельствуют данные следующих исследований. Были изучены варианты личностного реагирования на болезнь и особенности социально-трудовой адаптации 100 больных с неврозоподобными вариантами органических заболеваний головного мозга по данным многолетнего катамнеза — до 20 лет (Конюхова Е. Н., 1983). Во всех случаях диагноз органического заболевания головного мозга (энцефалит, арахноидит, диэнцефалит) был верифицирован тщательным неврологическим обследованием. Выделено три группы больных: 1) с активной позицией в преодолении болезни и устойчивой социально-трудовой адаптацией; 2) с зависимостью от врача и внешних обстоятельств и неустойчивой социально-трудовой адаптацией; 3) с уходом в болезнь и значительным снижением социально-трудовой адаптации. Работа представляет интерес в том отношении, что группы больных с различным терапевтическим исходом статистически не различались по степени выраженности неврологической симптоматики и органических церебральных изменений; достоверные же различия установлены по выраженности личностных нарушений в преморбиде: направленности личности, характеру сопутствующих невротических проявлений, динамике психотравмирующей ситуации. Показано, что тип личностного реагирования на болезнь и особенности социально-трудовой адаптации обследованных больных в катамнезе определяются выраженностью не столько органического, сколько психогенно-невротического компонента заболевания и адекватностью выбора и проведения психотерапевтических мероприятий. Общий терапевтический эффект при использовании личностно-ориентированных (реконструктивных) форм психотерапии был выше, чем при применении симптоматических методов (суггестия, релаксация и др.).

Клинический характер психотерапии предполагает также учет особенностей такого важного аспекта патологии, как внутренняя картина болезни. Так, больные неврозами с «психоцентрированным типом» внутренней картины болезни мотивированы на лечение методами психотерапии, в то же время больные с «соматоцентрированным типом» — на фармакотерапию (Ташлыков В. А., 1986). Знание и учет структуры внутренней картины болезни у больных с малопрогредиентной шизофренией также позволяет правильно обосновать выбор психотерапевтических мероприятий (Костерева В. Я., 1979). При ипохондрическом и паническом отношениях одной из многих психотерапевтических задач является «коррекция масштаба переживаний» болезни. При рационализирующем и отрицающем отношениях основная задача психотерапии — способствовать достижению осознания факта болезни и формированию адекватного к ней отношения.

Нельзя не отметить роль катамнеза в психотерапии. Катамнез используется для подтверждения установленного диагноза, изучения динамики заболевания, сравнения непосредственных и отдаленных результатов психотерапии на разных этапах лечебного процесса. Особое значение катамнестический метод приобретает при использовании личностно-ориентированных систем психотерапии, где степень клинического улучшения и его устойчивость во многом определяются дополнительными (помимо собственно клинического) психологическими критериями. Метод катамнеза позволяет более адекватно решать также вопрос о целесообразности суппортивной (поддерживающей) психотерапии.

Клинический подход к проведению психотерапии, помимо учета нозологического характера болезни, ее патогенетических механизмов, закономерностей течения, включает в себя также постановку целей, задач, выбор методов психотерапии, адекватных различным организационным формам, в которых она осуществляется: учреждения амбулаторного, полустационарного, стационарного, санаторного и других типов.

См. также Организация психотерапевтической помощи, Психотерапия в неврологии, Психотерапия при неврозах и других пограничных состояниях, Психотерапия при психозах, Психотерапия при соматических заболеваниях, Психотерапия при хронических заболеваниях.

КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Основные положения К. п. были сформулированы Беком (Beck А. Т.) независимо от Эллиса (Ellis А.), который в 1950-е гг. разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии.Как самостоятельное направление К. п. сформировалась уже позже — в 1960-е гг. К. п. представляет собой развитие поведенческой психотерапии,в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными процессами, приобретенными в прошлом, иными словами, в которой в качестве промежуточных переменных выступает мысль (когниция).

Подобно рационально-эмоциональной психотерапии, К. п. исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию индивида, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Схема взаимодействия окружения и индивида представляется в виде S->O->R (стимул— реакция с промежуточной переменной О, включающей прежде всего когнитивную переработку воспринятого). К. п. исходит из положения, что психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления. Под аберрацией мышления Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация),которые искажают видение объекта или ситуации. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью К. п. является исправление неадекватных когниции. При К. п. считается весьма желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психотерапевт, с коррекцией двигательного стереотипа при игре на музыкальном инструменте. Осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными — таковы главные задачи К. п. Она наиболее показана людям со способностью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. К. п. предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение К. п. о зависимости эмоций от мышления: «Если мы хотим изменять чувства, надо изменять вызвавшие их идеи». Установление контакта может начаться с принятия психотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным переводом его на позиции К. п. Слепое следование за психотерапевтом и повышенный скептицизм — два полюса негативного отношения к предстоящему лечению. Поэтому приведение подобных позиций к центру — залог успешности психотерапии.

Важная задача начального этапа — сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи симптомов, который и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на перцептивный уровень.

Следующий этап — осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Для этого может быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях К. п. с обращением особого внимания на необходимость проведения различий между объективной реальностью (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией — обработкой сигналов первого уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок и протекания когнитивных процессов, из-за автоматически включающихся в этот процесс оценочных когниций. Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимые ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», в присутствии психотерапевта. Обращение внимания пациента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают пациента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распознавание неадаптивной когниций может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиваться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когниций, как правило, носят характер «автоматических мыслей». Они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может распознать их и зафиксировать. Обычно вне значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у лиц, страдающих фобиями. Опознание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта, представить его в более развернутом виде. Метод «заполнения пустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер и когниций, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, предложенная Эллисом и названная им схемой А, В, С.Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С).Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С,т. е. обозначит В.Это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С.Следует вновь подчеркнуть, что в К. п. признается существование неадаптивной когниции как в образной, так и в вербальной форме.

После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением; больной рассматривает свои неадаптивные когниции, автоматические мысли как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей больным психотерапевту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно К. п., люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности-безопасности и боли—удовольствия. Ось опасности—безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одной или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть на высоте», и с этой же неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности—безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.

Правила, центрированные вокруг оси боли—удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций врач помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами. Задача психотерапевта — помочь пациенту самому их найти. С ними тесно связаны правила, относящиеся к долженствованию (имеющие характер «тирании необходимости», по Хорни (Horney K.)). Понимание общей стратегии К. п. помогает избежать ненужных шагов при работе с пациентом. Этап самонаблюдения больного должен носить достаточный, но не избыточный характер и иметь своей целью обнаружение искажений, самозапретов, самопорицаний, установление всего диапазона правил, объясняющих появление соответствующей симптоматики, вызвавшей обращение пациента.

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами — следующие этапы К. п. Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели.

К. п. относится к инсайт-ориентированным видам психотерапии (так же как и рационально-эмоциональная психотерапия). В рамках К. п. инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое индивид придает внешнему окружению и внутренним ощущениям.

К. п., как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь структурных изменений в личности, в ее регулятивной системе, чтобы пациент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями. Основное переструктурирование осуществляется за счет замены неадаптивных когниций. К. п. Использует то, что выводится из сознательного жизненного опыта, и не отыскивает скрытого символического значения в высказываниях пациента.

КОГНИТИВНАЯ РЕАТРИБУЦИЯ ПО БЕКУ(reattribution, alternative explanations). Методика, описанная Беком (Beck А. Т.) в 1979 г., представляет собой последовательность действий с целью изменения патологизирующих пациента автоматизированных (навыковых) «цепочек мыслей». Включает три группы приемов.

1. Проверка наполненности когниций пациента реальным содержанием. Осуществляется переход к более содержательному и многостороннему представлению об объекте патологизирующей пациента цепочки суждений (своем «Я», сфере деятельности, взаимоотношениях с другим человеком и т. п.).

2. Реатрибуция — помощь пациенту в выявлении несостоятельности представлений о причинах в патологизирующей его цепочке суждений. Объектом воздействия на этой стадии являются здравые суждения, которыми пациент привычно обосновывает свое чувство вины, тревогу, неполноценность, проявления агрессивности.

3. Закрепление новых атрибуций (в дискуссии, ролевой игре, в повседневной жизни).

Применение методики в психотерапевтической практике свидетельствует о ее эффективности при депрессивных неврозах, реактивных депрессиях, фобиях, истерических реакциях, зависимостях (наркотики, алкоголь). Противопоказано применение при психотических нарушениях (Beck А. Т. et al., 1980; Hautzinger M., 1980).

КОГНИТИВНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Психотерапевтическая концепция, включающая в себя элементы аналитической и когнитивной психотерапии и использующая для анализа проблем пациента метод репертуарных решеток Келли (Kelly G. А.). Предложена английским психотерапевтом Риле (Ryle A., 1979).

К.-а. п. вначале рассматривалась как краткосрочная психоаналитическая психотерапия и имела типичные для подобных подходов черты: она была направлена на анализ проблем, содержавшихся в биографии пациента и четко сфокусированных; анализ проводился совместно с пациентом, при высокой его мотивированности на участие в психотерапии с эмпатическим и открытым психотерапевтом. Впоследствии Риле искал возможности интенсификации психотерапии, которая предполагалась им как краткосрочная, но существенной причиной, затрудняющей и удлинявшей ее проведение, было непонимание пациентом психотерапевтических терминов. Риле не удовлетворяли, с одной стороны, бихевиористские модели терапии, предполагающие в качестве ее цели жалобы и формулировки самих пациентов, с другой — модели краткосрочной психоаналитической психотерапии, в которой использовался язык психоанализа,практически непонятный пациенту и в краткосрочной модели взаимодействия неспособный стать основой психотерапевтического контакта.Возникла настоятельная потребность изменить язык описания процессов, обусловливающих проблемы, а также происходящих во время терапии. В качестве модели для описания психологических процессов был взят метод репертуарных решеток Келли, когнитивная теория и когнитивная психотерапия.Теоретической и методологической базой К.-а. п. некоторые последователи Риле считают также работы Л. С. Выготского.

Основная задача К.-а. п. — создание модели психологической проблемы, невроза или другого заболевания, которая была бы понятна пациенту и с которой он мог бы работать самостоятельно. Такое описание строится на основе метода репертуарных решеток Келли и представляет собой набор согласованных и логически взаимосвязанных временных гипотез, так называемый модуль процедурной последовательности, в котором взаимодействуют восприятие, эмоции, действия, мысли. Элементы модуля процедурной последовательности находятся в реципрокной зависимости, т. е. каждый элемент вызывает следующий, а последний вновь вызывает запускающий элемент, который часто воспринимается пациентом как основная проблема (жалоба). Для разрушения патологического поведенческого стереотипа в К.-а. п. применяются так называемые реципрокные ролевые процедуры, переводящие кажущуюся объективность существования нарушений в систему субъективную, управляемую самим пациентом. Этот теоретический аспект К.-а. п. явно обнаруживает важную для английской школы психоанализа идею о социальном детерминировании роли в условиях межперсонального взаимодействия, разработанную Кляйн (Klein M.). Для создания межперсональных влияний чаще всего используются вербальные приемы, приемы самонаблюдения пациентов в проблемных ситуациях, в том числе дневник самонаблюдения, а также карты и схемы о внутреннем мире пациента, которые составляются психотерапевтом и пациентом, а затем обсуждаются.

В К.-а. п. используются понятия «ловушки», «дилеммы» и «препятствия».

Под ловушками понимаются сложные повторяемые поведенческие шаблоны. Пример ловушки: чувство неуверенности пациента вызывает стремление демонстрировать уверенное поведение, что приводит к наблюдению за проявлениями уверенности у других и к копированию подобного поведения; это ведет к еще большему дистанцированию от окружающих и вызывает страх одиночества; с последним связан отказ от уверенной модели поведения, что в свою очередь способствует осознанию неуспешности и усилению чувства неуверенности. Начальным и конечным элементом указанного процесса является чувство неуверенности. Специфика психологической организации пациента такова, что любая попытка преодолеть чувство неуверенности приводит к его усилению.