Список основной литературы. 51 страница

Психотерапевтическое влияние многомерно и многогранно. Ведущие направления психотерапии имеют целью личностные изменения, т. е. изменение отношений, чувств и поведения пациента. Изменение — результат различных вмешательств, и нередко его трудно связать с конкретным видом психотерапевтического воздействия. В психоанализе наиболее эффективными факторами являются инсайт относительно эмоционального интрапсихического конфликта, превращающий бессознательное в осознаваемое, коррективный эмоциональный опыт,приобретаемый в результате переработки переносных (контрпереносных) отношений, и выявление их происхождения в раннем детском периоде жизни пациента. Струпп (Strupp H. Н.) поставил под сомнение значимость лечебных факторов психоаналитической терапии (инсайт,превращение бессознательного в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено между переносом и ранним детским опытом переживаний), выдвинув гипотезу, что таковыми являются безусловное положительное принятие и уважение больного как уникальной личности или искусный (неуловимый) контроль за поведением пациента, под влиянием которого он может успешнее избавиться от своих прежних патологических стереотипов, или непрямое предложение новых альтернативных способов переживания и поведения. Более продуктивным представляется не противопоставление этих факторов, а их интеграция.

Так как важнейшей движущей силой различных направлений психотерапии является система отношений «психотерапевт—пациент», то общие факторы связаны со стилем и стратегией поведения психотерапевта. Вне конкретных форм психотерапии, но с учетом ее основополагающих факторов можно выделить некоторые обобщенные модели интегративного типа: гуманистическая, инструментально-интеракционная и инструментально-техническая.

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая коммуникация «психотерапевт—пациент», где основным лечебным средством является эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент переработки материала. Существенную роль при этом играет создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением таких условий является триада Роджерса (безусловное принятие пациента, эмпатия,конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта). Психотерапевт в этом случае считает, что если создать благоприятные условия, то пациент естественным образом будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию невротической симптоматики. Основное в этой модели понятие эмпатии, характерное для психотерапии гуманистической ориентации, получило признание и в психоаналитической психотерапии,где длительное время сохранялось представление о необходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика, и в поведенческой психотерапии,принявшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента.

В инструментально-интеракционной модели психотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдельным приемам, а взаимоотношениям «психотерапевт—пациент» как лечебному инструменту. Однако психотерапевт занимает более активную позицию, берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структурированно, чем в предыдущей модели, повышается значение принципов контрактного взаимодействия «психотерапевт—пациент». С больным обсуждаются альтернативные формы лечения, цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты лечения. Психотерапевт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые общие феномены психотерапевтического процесса во взаимоотношениях с пациентом. В начале терапии обычно проявляется действие плацебо-эффекта, связанного с тем, что больной ожидает, что лечение принесет пользу, надеется на то, что психотерапевт понимает его и хочет ему помочь, стремится удовлетворить эмоциональные потребности в контакте. Эффективность различных методов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение и тем самым развить активные личностные механизмы совладания с болезнью. При этом высокие или низкие ожидания пациентом эффекта от лечения оказывают скорее негативное влияние на активность психотерапевта, а умеренные — положительное. Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с больным, психотерапевт стимулирует появление у него механизма идентификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого заимствования у врача сил, оптимизма и способности к преодолению трудностей. Точное эмпатическое вмешательство психотерапевта в соответствующий момент общения ускоряет лечебный процесс благодаря тому, что проясняет пациенту подавляемые или блокируемые психологической защитой существенные переживания. Кроме направленной активации этих переживаний, помощи в их осознании и переработке, психотерапевт обычно просвещает пациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней, говорит о необходимости понимать себя и других, учит новым подходам к решению проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой жизненной философии.

Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели существенное значение придается применению разнообразных технических приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебного воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стороны личности пациента, отличают эту модель психотерапии интегративного типа от простого эклектического подхода. С учетом этого, независимо от формы психотерапии, используются лечебные воздействия, направленные на изменения в разных сферах личности пациента: в познавательной сфере — убеждение, внушение, конфронтация,прояснение (кларификация)и интерпретация малоосознаваемого содержания переживаний; в эмоциональной — катарсис,эмоциональная поддержка, эмпатия; в поведенческой — коррективный эмоциональный опыт, подкрепление.Важной особенностью инструментально-технологической модели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных лечебных целей, выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

В рамках интегративного движения общее признание получает ряд психотерапевтических принципов, разработанных в различных направлениях психотерапии. Все большее число исследователей и практиков психотерапии обосновывают целесообразность объединения прежде теоретически малосовместимых принципов «там и тогда» и «здесь и теперь». Первый из них является важным положением психодинамической терапии, акцентирующим ценность анализа прошлой жизни пациента и возвращения к первичным ситуациям и переживаниям, положившим начало развитию нарушений. Принцип «здесь и теперь» говорит о необходимости сосредоточить внимание на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, переживания и поведения пациента, при этом переработка материала из прошлой жизни больного происходит также в условиях контролируемого актуального его переживания. Глубина и конструктивность осознания пациентом психологических причин и механизмов имеющихся расстройств зависят от оптимального сочетания в психотерапевтической работе принципов «там и тогда» (преимущественно когнитивное понимание) и «здесь и теперь» (эмоциональный аспект осознания). Общим в различных направлениях психотерапии, прежде всего таких противостоявших друг другу в прошлом, как психодинамическое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности. В этом случае в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных задач психотерапевт имеет возможность смещать акценты в переработке внутриличностных или межличностных факторов. Кроме того, общими для различных направлений психотерапии являются современная ориентация на групповые методы работы, интенсификацию и краткосрочность и учет единства тела и психики, что неизбежно способствует развитию интегративных подходов. При проведении любой личностно-ориентированной психотерапии наблюдается определенная последовательность, поэтапность психотерапевтического процесса: 1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, повышение мотивации к психотерапии; 2) прояснение (понимание психотерапевтом и осознание пациентом) причин и механизмов патологических стереотипов переживания и поведения и определение психотерапевтических «мишеней»; 3) достижение изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности пациента с последующей редукцией симптоматики (реконструкция системы отношений личности происходит с последовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструктивные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление); 4) окончание курса психотерапии (успешное решение проблемы возможной зависимости от психотерапевта).

Необходимость идентификации интегративных компонентов делает актуальным использование в процессе психотерапии видеотехники. Анализ видеозаписей применения различных методов психотерапии помогает в исследовании и поиске факторов, общих и конструктивных для всех психотерапевтических подходов, в переводе разной терминологии, описывающей лечебный процесс, на общепринятый язык.

ОБЪЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО КАРПМАНУ.Методика Карпмана (Karpman В., 1949) основана на том, что больному предлагают в письменном виде серию вопросов о его биографии, установках и чувствах. Пациент должен написать подробные ответы на эти вопросы. Ознакомившись с ответами, психотерапевт выбирает значимые пункты и формулирует по ним вопросы, на которые больной должен ответить. Пациенту можно дать материал для чтения, связанный с его проблемами; на этот материал ожидается его реакция в письменном виде. Больной записывает содержание своих снов и получает письменные интерпретации психотерапевта к ним для самостоятельного ознакомления вне психотерапии. Иногда врач пишет заключение о ходе психотерапии; предполагается, что больной изучит их и даст письменные комментарии.

Методика представляет собой не столько собственно модель психотерапии, сколько форму организации разных по содержанию психотерапевтических подходов. Фиксация узловых элементов психотерапевтического процесса в письменном виде способствует повышению интенсивности психотерапии и преодолению некоторых форм сопротивления больного.

ОБЪЕМ РАБОТЫ ВРАЧА-ПСИХОТЕРАПЕВТА.Приказом Министерства здравоохранения СССР № 750 от 31 мая 1985 г. в номенклатуру врачебных специальностей была включена специальность «61. Психотерапевт», а в номенклатуру врачебных должностей — должность «88. Врач-психотерапевт». Расчетные нормы обслуживания для врача-психотерапевта составили тогда 2,5 посещения в час, а при проведении групповой психотерапии — 8 человек в час. Тогда же были утверждены положения о психотерапевтических кабинетах,которые организовывались в составе территориальных поликлиник, непосредственно обслуживающих не менее 30 тысяч человек взрослого населения. Штатные нормативы психотерапевтического кабинета составляли: 1 — должность врача-психотерапевта, 1 — психолога, 1 — медицинской сестры, 0,5 — санитарки.

В связи с развитием психотерапии, увеличением численности врачей-психотерапевтов и психотерапевтических кабинетов, появлением новых форм в организации психотерапевтического обслуживания (психотерапевтических отделений и центров), а также в связи со значительными структурными изменениями всей системы здравоохранения создались предпосылки для дальнейшего совершенствования психотерапевтической службы.

В настоящее время Минздравом РФ отменены обязательные нормативы обслуживания врачами-психотерапевтами, что обусловлено значительным повышением роли органов управления здравоохранением и субъектов РФ, а также значительными различиями в организации психотерапевтической помощи в регионах. Вопросы, касающиеся нормативов обслуживания и организации психотерапевтической службы, решаются региональными медицинскими администрациями с активным привлечением опытных специалистов, организаторов здравоохранения, представителей научно-исследовательских институтов и центров. Такие условия позволили ряду регионов РФ в организации психотерапевтической помощи перейти от нормативного планирования к технологическому — опирающемуся на федеральный и региональный стандарты медицинского обслуживания населения. При таких подходах «единицей измерения» психотерапевтической помощи становится не нормативное время приема и количество принятых пациентов за единицу времени, а условный законченный случай психотерапевтического лечения одного пациента. Условные законченные случаи классифицируются по сложности, что определяет среднее время трудозатрат на одного пациента и позволяет производить расчеты стоимости лечения. Технологический подход впервые в РФ позволяет обосновать назначение краткосрочных и долгосрочных видов психотерапии, индивидуальной и групповой ее форм, семейной и супружеской психотерапии.

Анализ работы ведущих психотерапевтических центров РФ и оценка эффективности проводимой психотерапии позволяют рекомендовать некоторые элементы организации психотерапевтической помощи. К их числу можно отнести среднюю продолжительность занятия индивидуальной психотерапией,которая, по мнению ведущих психотерапевтов, должна составлять 50 минут (после чего рекомендуется 10-минутный перерыв), групповой и семейной психотерапией — 1,5 часа, с 15-минутным перерывом (могут проводиться сдвоенные групповые занятия).

Основное время врач-психотерапевт отводит для индивидуального приема пациентов. Десятиминутные перерывы необходимы для кратковременного отдыха и переключения на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). Распределение времени, выделенного на индивидуальную работу с пациентами, может быть следующим: одна треть времени отводится на прием первичных пациентов, а две трети — повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она становится при наличии клинического (медицинского) психолога, который помимо психологического обследования проводит тренинговые группы и групповую психотерапию.

При планировании работы в течение недели врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для психопрофилактических мероприятий вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встреч с бывшими пациентами психотерапевтического кабинета с участием медицинского психолога, социального работника (специалиста по социальной работе). Отдельно планируется время для работы с консультантами и супервизором.Выделяется время для психопрофилактических мероприятий и профессионального совершенствования в коллективе самого лечебно-профилактического учреждения (лекции, семинары, тренинговые и балинтовские группы).

При общей продолжительности рабочего дня 5 часов 40 минут на одну ставку врач-психотерапевт принимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных, проводит 3 групповых занятия в неделю, 1 час в неделю посвящает психопрофилактическим мероприятиям вне психотерапевтического кабинета, 1 час в неделю отводится на работу с консультантами, супервизором, 1 час — участию в клинических конференциях, семинарах и работе с коллективом лечебно-профилактического учреждения (см. также Роль врача-психотерапевта в оказании медицинской помощи).

Штатные нормативы в настоящее время определены приказом Минздрава РФ № 294 от 30 октября 1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи» и составляют: 1 должность врача-психотерапевта, 1 — медицинского психолога, 1 — медицинской сестры и 1 — социального работника из расчета на 25 тысяч населения обслуживания территориальной поликлиникой и поликлиническим отделением центральной районной больницы (численность санитарок устанавливается по нормам на соответствующий вид работы). Такое же штатное расписание имеют поликлиническое отделение областной (окружной и республиканской) больницы, психоневрологический диспансер (диспансерное отделение), а также специализированные центры кардиологического, гастроэнтерологического пульмонологического, онкологического, неврологического профиля, инфекционные больницы с отделением ВИЧ-инфекции и стационары, располагающие не менее чем 200 койками. На должность врача кабинета назначается врач-психотерапевт, имеющий специальную подготовку и 3-летний стаж работы по психиатрии, а также по психотерапии в соответствии с 700-часовым образовательным стандартом. В психотерапевтическом кабинете проводится лечение лиц, страдающих неврозами, другими пограничными нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, больных с психическими заболеваниями в стадии ремиссии вне обострения. За врачом-психотерапевтом сохраняются права врача-психиатра на установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи (в соответствии с частью 2 статьи 20 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

ОГРАНИЧЕННАЯ ВО ВРЕМЕНИ ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Создание О. в. в. д. п. связано с именем Страппа (Strupp H.), профессора психологии университета Вандербилта (Wanderbilt University), США. Ее применение расширяет возможности использования краткосрочной психодинамической психотерапии.Модифицируя традиционную теорию и технику психодинамической психотерапии, представители О. в. в. д. п. делают акцент на межличностных проблемах, которые проявляются в процессе психотерапевтических взаимоотношений, осуществляют динамическое фокусирование в этой сфере.

Следующие положения отражают относительное сходство О. в. в. д. п. с другими методами краткосрочной динамической психотерапии:

1. Отбор пациентов. Пациент оценивается по его способности участвовать в О. в. в. д. п. в зависимости от личностной организации, которая должна соответствовать задачам лечения. Природа психопатологии пациента вторична по отношению к его потенциальной форме сотрудничества с психотерапевтом.

2. Поиск и определение центральной темы или динамического фокуса. Динамический фокус в О. в. в. д. п. рассматривается скорее как эвристическая схема, но не как определенная мишень.

3. Анализ переноса занимает большую часть психотерапии. О. в. в. д. п. своеобразна тем, что рассматривает все психотерапевтические трансакции в диадных, межличностных рамках.

4. Лимит времени. Хотя временные границы при проведении О. в. в. д. п. достаточно гибки (до 25-30 сессий, 1 раз в неделю), они определяются в начале психотерапии и постоянно уточняются в процессе и при ее завершении.

О. в. в. д. п. базируется на традиционных психоаналитических концепциях, однако в ее теоретическом обосновании значительную роль играют современные теории межличностного взаимодействия. Проблемы пациента рассматриваются как функции нарушенных межличностных взаимоотношений. Такие проблемы, в частности, проявляются во взаимоотношениях пациента и психотерапевта.

1. Пациент и психотерапевт всегда вовлечены в динамические отношения.

2. Пациент и психотерапевт, являясь разными личностями, взаимодействуют в реальном мире как взрослые люди, и их взаимодействие определяется правилами данной психотерапии.

3. Все люди имеют предиспозиции, тенденции к действиям, сценарии, которые реализуются в жизни более или менее автоматически по отношению к значимым личностям, в частности — к психотерапевту.

4. Проблемой пациента в жизни или в период болезни является непроизвольная тенденция разыгрывать с окружающими нереалистичный сценарий, что вовлекает участников в идиосинкразическую драму, которая приводит к неблагоприятный последствиям для пациента. В связи с этим задачами психотерапии являются: а) создание оптимальных, безопасных условий для проявления сценария пациента; б) разрешение пациенту на вовлечение в реализацию сценария; в) помощь пациенту в видении того, что он при этом делает; г) ограничение влияния дополнительных ролей пациента путем побуждения к их модификации и коррекции предположений, являющихся основой сценария.

Сущность данной психотерапии заключается в специфических взаимоотношениях пациента и психотерапевта, направленных на межличностные отношения, что приносит конструктивные изменения в представления пациента о себе и своем поведении. В связи с этим отношения терапевта и его поведение, направленное на пациента, являются чрезвычайно важными. Психотерапевту нужно помнить о следующем:

1. Необходимости сдерживать такие проявления, как директивность, стремление убеждать, льстить, контролировать, управлять и т. п.

2. Сопротивлении искушению делать что-либо, особенно когда вы испытываете сильное давление в этом направлении со стороны пациента.

3. Сопротивлении ощущению собственного могущества, значимости, всеведения и желанию производить впечатление.

4. Необходимости молчания, если вы не уверены в обоснованности того, о чем вы говорите.

5. Стремлении к выяснению адекватных причин явлений, учету клинических данных, избеганию профессионального жаргона.

6. Оценке и выбору наиболее конструктивного в данный период времени вмешательства.

7. Основной характеристике психотерапии как человеческим взаимоотношениям.

Важная роль отводится отношению психотерапевта к выслушиванию и исследованию пациента. Прежде всего подчеркивается необходимость неформального уважения пациента. Основой процесса психотерапии является эмпатия.Работа психотерапевта рассматривается как постижение мира другого человека, способность отмечать выраженные и скрытые послания, осведомленность в чувствах, образах, фантазиях и ассоциациях пациента. Это интуитивный процесс, который направляется многими правилами:

1. По возможности оставлять инициативу пациенту, способствуя его самоэксплорации, собственным открытиям, использованию своих ресурсов.

2. Сохранять молчание до тех пор, пока не будет уверенности в том, что сообщения пациента поняты.

3. Выслушивать тему данной сессии. Если ее содержание не проявляется, обратить внимание на ключевое понятие — взаимоотношения.

4. Быть ориентированным на решение поставленной задачи, но общаться в свободной манере. Психотерапия серьезное, но не мрачное занятие.

5. Не быть монотонным и многоречивым. Использовать непрофессиональный язык и стремиться к прояснению дискутируемой проблемы.

6. Сопротивляться искушению быть умным или впечатляющим.

7. Избегать догматических утверждений и способствовать общению, основанному на использовании опыта и проб.

8. Предупреждать попытки пациента отклонить вас от психотерапевтических задач.

9. Проявлять симпатию и такт к затруднениям пациента даже в случае напряжения вашего терпения.

10. Стремиться усилить самоуважение пациента.

11. Быть внимательным к попыткам втянуть вас в борьбу или спор. Такие попытки пациента требуют своевременного прояснения, интерпретации.

12. Не соревноваться с пациентом в любой области, чтобы не оказаться в роли родителя, который побуждает пациента к тем или иным достижениям. Помнить, что психотерапия не последнее средство для пациента, а возможность достижения им независимости и автономии.

13. Все время быть абсолютно честным, никогда не лицемерить.

14. Оставаться реалистичным, помнить об ограниченности своих возможностей, не брать на себя ответственность за изменения, необходимые пациенту.

15. Стремиться к открытию внутреннего мира пациента, выявлению сценария, по которому он действует.

16. Придерживаться временных ограничений в период психотерапевтической сессии.

17. Избегать ригидности и ритуалов.

18. Помнить о необходимости контроля собственных реакций. Не играть роли наказывающего родителя.

19. Иметь в виду, чьи интересы удовлетворяются: пациента или психотерапевта.

20. Оставаться спонтанным. Вероятно, нет ничего хуже «деревянного» или напоминающего машину психотерапевта.

Начало О. в. в. д. п. связано с оценкой пациента. Уже первая сессия носит не только диагностический, но и психотерапевтический характер, поскольку формирует взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом. Процесс оценки имеет 2 основные цели, из которых первая — установление пригодности пациента для данного вида психотерапии и создание плана проведения психотерапии. Вторая цель подразумевает определение динамического фокуса психотерапии. В начальный период психотерапевтические взаимоотношения используются как средство для: а) выяснения общей картины текущих нарушений пациента; б) измерения желания и способности пациента решать предполагаемые психотерапевтические задачи; в) начала установления рабочего союза или психотерапевтического контакта.

Отбор пациентов для О. в. в. д. п. осуществляется по следующим критериям:

1. Эмоциональные расстройства.

2. Основное (базисное) доверие. Если существует достаточное доверие и надежда на облегчение страдания через взаимоотношения с психотерапевтом, то пациент стремится к психотерапевтическим встречам и беседам о своей жизни.

3. Готовность рассматривать конфликты в интерперсональных терминах. Пациент должен проявлять достаточное понимание того, что его проблемы отражают сложности в отношениях с другими.

4. Готовность к исследованию чувств.

5. Способность к зрелым взаимоотношениям.

6. Наличие мотивации к предлагаемому виду лечения. Такая мотивированность рассматривается как решающая характеристика для пригодности пациента к краткосрочной психотерапии.

Схема содержания начальных психотерапевтических бесед с пациентом представлена ниже.

I. Существующая проблема.

1. Какова природа существующей проблемы пациента? (Что привело пациента к данному состоянию?)

2. Может ли пациент видеть проблему в интерперсональном свете? Кто из значимых лиц вовлечен в проблему?

3. Идентифицируется ли существующая психическая травма? Если нет, то может ли она быть найдена?

4. Существующая проблема возникла первый раз в жизни или повторно? Как давно пациент знает об этом? Когда и при каких обстоятельствах происходили предыдущие нарушения? Как пациент с ними справлялся?

5. Почему пациент принял решение обратиться к психотерапевту?

II. Взаимоотношения: текущие, недавнего прошлого, в юности и детстве.

1. Социальные.

2. Школьные и/или рабочие (профессиональные).

3. Интимные и/или сексуальные (включая супружеские и отношения с детьми).

4. В нуклеарной семье (с родителями, приемными родителями, братьями, сестрами, родственниками).

5. В сфере досуга, других интересов.

III. Существующие потери (прошлые и/или актуальные).

Отделение или потери, случившиеся в: 1) детстве; 2) юности; 3) зрелом возрасте.

IV. Другие значимые жизненные расстройства (болезни, нарушения карьеры и др.).

Процесс в О. в. в. д. п., как указывалось, прежде всего зависит от динамического фокусирования. Динамический фокус связан с проблемой сбора и организации психотерапевтически релевантной информации и систематическом введении этой информации в психотерапию. Такой активный подход контрастирует с более пассивными и менее конкретными моделями ряда других методов краткосрочной психотерапии. Фокус при О. в. в. д. п. — это специальная, индивидуализированная теория, которая проясняет и связывает между собой жизненный опыт и поведенческие характеристики пациента. Он основывается на двух принципах:

1. Ведущей сферой рассматриваемых психологических проблем, которые реконструируют жизненный опыт, является межличностная.

2. Основным психологическим методом реконструирования жизненного опыта является повествование: рассказ для себя и других.

Такой фокус содержит информацию о:

1) различиях, которые пациент делает в отношении только себя или себя и других;

2) основанных на этих различиях видах действий (включая последующие различия), характерных для пациента;

3) способе, которым эти различия к действию организованы пациентом в ригидную и вызывающую сложности межличностную драму.

Фокальное повествование описывает человеческие поступки в контексте межличностных взаимодействий, организованных в циклические психодинамические паттерны, которые были и остаются источником жизненных проблем. Для понимания межличностных взаимодействий следует знать о том:

1) что делает человек при взаимодействии (что воспринимает, думает, чувствует, ожидает и т. п.);

2) что он ожидает в отношении того, как его поведение отразится на переживаниях взаимодействующих с ним;

3) каковы убеждения человека об ответном поведении других лиц;

4) как вышеуказанные действия влияют на представления человека о себе и других и его самолечение.

Фокус О. в. в. д. п. содержит 4 структурных элемента, которые в схематизированном виде отражают суть повествования об основных категориях действий пациента. Такими действиями являются: