Список основной литературы. 90 страница

2) Приемы объективации при сопоставлении с социокультурными нормами: коррекция субъективных представлений больного сообщением данных о нормативном функционировании психики человека, адаптивных процессах психологической защиты, возможностях проблемно-решающего поведения; коррекция представлений больного с помощью информации о нормах межличностных отношений; нормативное разграничение инфантильного и зрелого поведения человека в конкретных обстоятельствах; нормативное разграничение инфантильных и зрелых компонентов в актуальном поведении взрослого человека; определение чуждости или соответствия потребностей, элементов поведения зрелым структурам личности, нормативные определения чувства вины и ответственности; сопоставление актуального поведения больного с гипотетическим поведением нормативного, социально адаптированного человека с целью выявления ресурсов проблемно-решающего поведения.

7. Интерпретация.В широком смысле слова интерпретация — это разъяснение значения поведения или переживания больного, однако такое определение не дает полного представления о значении этого приема. Интерпретация — это важнейшее заключительное и связующее звено в работе с неосознаваемыми компонентами переживаний больного, делающее возможной реализацию достигнутой психологической коррекции вновом, адаптивном рисунке поведения больного. Конфронтация, восстанавливая объективное видение реальности, отвечает на вопрос: что произошло? Объективация убеждает больного в достоверности полученной им реальной картины. Интерпретация же призвана ответить на вопрос: почему это произошло? Без ответа на него в дальнейшем невозможен успешный контроль продуктивного поведения и предотвращение имевшихся искажений переработки информации. Конфронтация совмещает осознаваемую больным информацию о реальности с ранее отфильтрованной неосознаваемой, а интерпретация приводит этот совмещенный комплекс во взаимосвязь с бессознательными установками и мотивами, возникающими в актуальной жизненной ситуации, переводя мнимую логику субъективного видения мира при действующих дезадаптивных психологических установках через фазу конфронтации в объективную логику полного видения реальности. Интерпретация придает самооценке больного временное измерение, представляя собой поиск общего знаменателя между его поведением в прошлом, настоящем и в отношениях с врачом; она исследует происхождение искажений реальности и цели, достигаемые при этом дезадаптивными психологическими установками.

Временной аспект интерпретации безусловно важен для обеспечения целостности объяснения всей картины больным, но в то же время его практическое значение не следует абсолютизировать. При работе с больными шизофренией, в отличие от больных с неврозами, в интерпретации нуждаются не столько события, происходившие в прошлом в ходе общения больного со значимым окружением, сколько эмоциональные реакции, сопровождавшие эти события и оказавшиеся условно-рефлекторно зафиксированными в современном его поведении. В этом смысле решающей для успеха данного приема является его эмоциональная опосредованность. Чисто интеллектуализированное, свободное от эмоций понимание больным происходящего никогда не ведет его к продуктивному поведению. Интерпретация будет успешна лишь в том случае, если гипотезы врача о причинах дезадаптации окажутся полностью подтвержденными процессом объективации. Интерпретация должна иметь оптимальную глубину (т. е. степень расхождения между гипотезами объяснения самого больного и врача не должна быть чрезмерной) и быть своевременной (т. е. обеспеченной готовностью больного принять и интегрировать ее, что, в свою очередь, связано с успешностью преодоления сопротивления больного психотерапевтической коррекции). Кроме того, чтобы больной воспринял интерпретацию, она должна быть созвучной его жизненному опыту, культурным особенностям его среды происхождения и не превышать его когнитивных возможностей усвоения.

Интерпретативная работа повторяется многократно на серии аналогичных ситуаций как из прошлого больного, так и из его текущей повседневной жизни. Основная цель этого этапа — научить больного самостоятельно распознавать дезадаптивные психологические установки в типовых ситуациях их проявления, так как по мере углубления осознания снижается вероятность их срабатывания в дальнейшем.

В. Д. Вид акцентирует внимание на том, что арсенал инструментальных приемов психотерапевта есть лишь средство успешной реализации его общего клинического опыта, овладение различными приемами — лишь часть подготовки и не должно становиться самоцелью. Больного нельзя лечить с помощью «рецептурного справочника» отдельных психотерапевтических приемов. Индивидуализация задач на основе диагностики на психопатологическом, психологическом и социальном уровнях, точная оценка ресурсов и возможностей больного, гибкий подбор наиболее адекватных методов в их правильном сочетании с медикаментозными и другими вмешательствами — такова основа эффективного проведения психотерапии.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Впервые наиболее подробно и системно изложена швейцарским невропатологом Дюбуа (Dubois P.) в книге «Психоневрозы и их психическое лечение» (1912). Возникнув как альтернатива терапии внушением,Р. п. опиралась прежде всего на разум, мышление пациента (лат. ratio — разум, рассудок).

Особенностью первого этапа развития Р. п. было подробное описание нарушений мышления при различных психических заболеваниях, использование достижений как формальной, так и диалектической логики с целью коррекции неправильных суждений больных «психоневрозами».

Что включает в себя сегодня понятие Р. п.? Сохранили ли ее технические приемы свое значение или стали архаичными? Ответы на эти вопросы достаточно актуальны в свете появления «новых» методов психотерапии (в данной статье использованы материалы, предоставленные В. Л. Минутко.).

При описании различных методов современной психотерапии мы и сейчас встречаем те же основания, которые высказывал еще Дюбуа. Особенно много общего у Р. п. с такими психотерапевтическими методами, как когнитивная психотерапия и рационально-эмоциональная психотерапия.Отдельные положения и приемы Р. п. согласуются с методом нейролингвистического программирования (метамодель,изменение суждений с помощью техники субмодальностей, использование аналогий — метафор и т. д.) и прививки против стресса Мейхенбаума.

До сих пор методы рационально-эмоциональной и когнитивной — когнитивно-поведенческой психотерапии — не определены в своем отношении к Р. п., что, с одной стороны, приводит к размыванию понятия Р. п., а с другой — к отказу от самостоятельности метода Р. п. вообще. Для того чтобы четче очертить границы Р. п., необходимо осветить в сравнительном аспекте те психотерапевтические методы, которые имеют общие черты с основными положениями Р. п.

Таблица 9. Сравнительная характеристика рациональной, когнитивной и рационально-эмоциональной психотерапии

Р. п. представляет собой интегративный метод психотерапии, в первую очередь ориентированный на нозологический подход к заболеванию и имеющий достаточно широкий круг показаний к своему применению. Рационально-эмоциональная психотерапия и когнитивная — когнитивно-поведенческая психотерапия — по своей сути являются вариантами метода Р. п. Такая точка зрения обусловлена более системным и широким арсеналом психотерапевтического воздействия Р. п. по сравнению с когнитивной и рационально-эмоциональной психотерапией, а также единым теоретическим подходом к цели психотерапевтического лечения. Кроме того, в идеи Р. п. заложено значение диалектической логики, что является более перспективным, чем использование только достижений формальной логики. Необходимо, чтобы психотерапевт, работающий в системе методов Р. п., хорошо представлял себе достижения логики, владел современной теорией аргументации. Следует отметить трудности опровержения так называемых контекстуальных аргументов пациентов (аргументы к традициям и авторитетам, к интуиции и вере, к здравому смыслу), т. е. тех аргументов, для опровержения которых необходимы специальные знания логики. Р. п. имеет некоторые общие моменты и с методом нейролингвистического программирования, что является естественным, поскольку мышление и язык практически неотделимы друг от друга, в своем терапевтическом подходе эти методы отличаются лишь различной степенью и значением суггестии, а также нейропсихологическим аспектом нейролингвистического программирования.

Сегодня необходимо возвратиться к понятию Р. п. и пересмотреть с современных позиций гипотезы ее основоположников. В то же время, с учетом накопленных знаний в области философии, можно резче очертить круг задач, которые могут быть решены с помощью Р. п. Недостаточно декларативно говорить о необходимости использования при Р. п. законов формальной и диалектической логики, важно применять их на практике. Так, в частности, ясно, что не может быть строго ограниченного количества формулировок иррациональных мыслей, что не могут быть ошибками в рассуждениях только ошибки формальной логики. Можно проиллюстрировать вышесказанное следующим микротестом, включающим в себя вопрос: к какому типу иррациональных идей с позиций когнитивной психотерапии относятся такие мысли пациента, как: «Мои переживания уникальны и неповторимы», «Мои проблемы носят случайный характер». Как видим, в обоих суждениях нарушены взаимосвязи между категориями диалектики (единичное и общее, необходимое и случайное). С позиций диалектической логики гораздо легче устранить данные иллогизмы, чем в рамках формальной логики. Как мы обучаем пациента распознавать иррациональные мысли, точно так же мы можем обучить пациента находить в своих рассуждениях, как призывал Дюбуа, ошибки диалектической логики. Представляется, что врач, работающий в системе Р. п., должен обращать внимание не только на форму иррациональных суждений, а классифицировать их так же, как классифицируются умозаключения в логике, различать описания от оценочных суждений (не выводя заключения вторых из первых), учитывая особенности мышления своих пациентов (образное или абстрактное).

К достижением Р. п. в области медицины можно отнести такие диалектические психотерапевтические приемы, которые уточняют медицинские понятия («функциональное» — обратимое, преходящее и «органическое» — стойкое, «динамика выздоровления» и т. д.). Работая в ключе Р. п., можно начинать, пользуясь принципами клинической семиотики, — восходя от симптома к синдрому и далее к нозологии (индуктивный метод), с другой стороны, можно, имея определенный тезис, гипотезу о наличии того или иного заболевания, диагностировать и устранять разнообразные расстройства в обратном порядке (дедуктивный метод), наконец, можно, отвергая те или иные расстройства и заболевания (выдвигая антитезис), выйти на интересующие нас психические расстройства, дезадаптирующие больного в окружающей ситуации. Возможности Р. п. далеко не исчерпаны, ее приемы и техники можно совершенствовать. Так, в частности, можно использовать приемы, удлиняющие экспозицию времени размышления пациентов над проблемными ситуациями, дополняя эти приемы техникой систематической десенсибилизации.Также представляются перспективными дальнейшие поиски специфических нарушений мышления при различных психических и психосоматических заболеваниях, разработка тех приемов Р. п., которые направлены на коррекцию мышления при каждом конкретном заболевании.

РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Одно из двух основных направлении когнитивной психотерапии,разработанное Эллисом (Ellis А.) в 50-е гг. В последний период его развитие в виде рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии успешно осуществляется Кассиновым (Kassinove G., 1995) и его сотрудниками (Tsytsarev S. V., 1995, и др.).

В Р.-э. п. выделяется 3 ведущих психологических аспекта функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение. Эллис подчеркивает необходимость дифференцировать 2 типа когниции. Дескриптивные когниции содержат информацию о реальности, о том, что человек воспринял в мире; их можно было бы назвать чистой информацией о реальности. Оценочные когниции отражают отношение к этой реальности; для их обозначения Эллис использовал термин belief — убеждение, вера (В). В Р.-э. п. предполагается, что дескриптивные когниции обязательно соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости. С точки зрения Р.-э. п., не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого. Расстройства в эмоциональной сфере, ряд психопатологических симптомов являются результатом нарушений в когнитивной сфере (таких, как сверхгенерализации, ложные выводы и жесткие установки). Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными установками (IB). С точки зрения Эллиса, это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями типа предписания, требования, обязательного приказа, не имеющего исключений; они носят абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если иррациональные установки не реализуются, они приводят к длительным, неадекватным ситуации эмоциям, затрудняют деятельность индивида, мешают достижению целей. У нормально функционирующего человека имеется рациональная система оценочных когниции (RB), которую можно определить как систему гибких связей между дескриптивными и оценочными когнициями. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определенного развития событий, поэтому приводит к умеренным эмоциям. Хотя иногда они и могут носить интенсивный характер, однако не захватывают индивида надолго и поэтому не блокируют его деятельность, не препятствуют достижению целей. Возникновение психологических проблем у пациента связано с функционированием иррациональных установок. Однако Р.-э. п. сфокусирована не на генезе иррациональных установок, а на том, что поддерживает и укрепляет их в настоящем. Работа психотерапевта, придерживающегося Р.-э. п., сводится сначала к опознанию иррациональных установок, затем к конфронтации с ними и пересмотру их, закреплению функционирования рациональных (гибких) установок. Человек, пересмотревший иррациональные установки, характеризуется адекватностью эмоционального реагирования в плане частоты, интенсивности и длительности негативных его проявлений.

Р.-э. п. показана прежде всего пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близких к партнерским. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта). Начало работы включает информирование пациента о «философии» Р.-э. п. (эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка), о последовательных этапах восприятия события человеком: Ао->Ас->В (включающая как RB, так и IВ)->С, где Ао — объективное событие (описанное группой наблюдателей), Ас — субъективно воспринятое событие (описанное пациентом), В — система оценки пациента, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С — эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и симптоматика.

Дескриптивные когниции, как уже отмечалось, соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости от исключающих какие-либо варианты, протекающих по типу рефлекса, при которых отношение к событию уже предопределено и можно говорить о наличии у пациента иррациональной установки, до многовариантных, когда при принятии решения о действии осуществляется анализ альтернативных вариантов, хотя он может протекать неосознанно, и тогда можно говорить о наличии рациональной установки. Цель Р.-э. п. — перевод пациента в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные. Работа строится с учетом схемы А, В, С. Первый этап — кларификация,прояснение параметров события (А), в том числе параметров наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии — не поощрение больного к уходу от столкновения с событием, не изменение его (например, переход на новую работу при наличии неразрешимого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого — принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях. Следующий этап — идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. Цель этого этапа — выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. У одних пациентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены из-за словарного дефицита, у других — из-за поведенческого дефицита (отсутствие в его арсенале поведенческих стереотипов, обычно связанных с умеренным проявлением эмоций; такие пациенты реагируют полярными эмоциями, например или сильной любовью, или полным отвержением). Вторичный выигрыш от болезни также может исказить осознание испытываемых эмоций. Для достижения цели этого этапа используется ряд приемов: наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи психотерапевтом, говорящим о своем восприятии характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы усиления из арсенала гештальт-терапии (усиление отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела и др.). Выявление системы оценочных когниций (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно; вербализации же их помогает ряд технических приемов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предположений типа «У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли»; вопросы с проекцией в будущее время, например: «Предположим, что произойдет самое худшее, что же это будет?» и др. Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента (ужасно, потрясающе, невыносимо и др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. Эллис выделил 4 наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы:

1) катастрофические установки,

2) установки обязательного долженствования,

3) установки обязательной реализации своих потребностей,

4) глобальные оценочные установки.

Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные (а их может быть несколько) установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающей понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.

Следующий этап — реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если пациент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения — прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение ее реализации в поведении, перевод своего поведения на другую рациональную установку). Техника моделирования, демонстрация другим участникам группы различных вариантов поведения в проблемной ситуации существенно ускоряет модификацию установок. Реже прямые действия реализуются по типу методик наводнения или парадоксальной интенции (см. Парадоксальная интенция Франкла).

Важным этапом Р.-э. п. являются самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения. Они также могут проводиться на когнитивном уровне, в воображении или на уровне прямых действий. Эффективность психотерапии оценивается с учетом всей информации о продвижении пациента в терапевтическом направлении.