Препараты
| Способ использования
|
С доказанной эффективностью
|
Пропафенон
| Внутривенно 500-1000 мкг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ(использовать при отсутствии органической патологии миокарда).
ИЛИ
Стратегия «таблетка в кармане» 150 – 600 мг однократно, при необходимости повторный прием через 1-2 часа до суммарной дозы 900 мг (более эффективна при использовании в I-е сутки нарушения ритма)
|
Амиодарон
| Внутривенно медленно 150-300 мг в 10 мл 5% раствора глюкозы, после 300-600 мг внутривнно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы.
|
Нибентан
| Внутривенно 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ (только в условиях палат и отделений интенсивной терапии);
Нет эффекта через 15 минут - повторное введение нибентана внутривенно 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ.
Введение препарата прекращают при восстановлении синусового ритма либо удлинении интервала Q-T до 0,5 с и более.
Эффективность нибентана при фибрилляции предсердий сопоставима с эффективностью электрической кардиоверсии.
|
Менее эффективны
|
Прокаинамид
| Внутривенно 10% 5 мл (500 мг) 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/минуту (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).
|
Соталол
| таблетки 40 мг (80 мг) по 1-2 таблетки 2 раза в сутки длительно.
|
Не следует применять
|
Дигоксин
|
|
Электрическая кардиоверсия
Электрическая кардиоверсия – это электроимпульсная терапия, синхронизированная с наименее уязвимым периодом сердечного цикла (зубцом R ЭКГ).
Варианты электрической кардиоверсии:
· наружная (трансторакальная) электрокардиоверсия с передне-задним расположением электродов (грудина – левая лопатка);
· трансвенозная (внутренняя) электрокардиоверсия: один электрод в правом предсердии, второй - под левой лопаткой (более эффективный метод);
· чреспищеводная электрокардиоверсия: специальный электрод вводят в пищевод на уровне предсердий, второй – снаружи в области абсолютной тупости сердца.
Электрическая кардиоверсия выполняется под общей анестезией, чтобы предотвратить боль, возникающую в момент электрического разряда. Лучше использовать препараты для кратковременного наркоза.
Премедикация: за 30-40 минут до электрокардиоверсии 1 мл 2% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина ввести подкожно.
Наркоз: 2 мл 5% раствора кетамина (каллипсола) внутривенно медленно ИЛИ 10 мл 5% раствора сомбревина (пропанидида) внутривенно медленно ИЛИ диазепам 5 мг внутривенно медленно и по 2 мг каждые 1-2 минуты до засыпания.
Таблица 7 – Рекомендуемые препараты и их дозировка для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий
Препарат
| Суточная доза
| Возможные побочные эффекты
|
Пропафенон
| 450-900 мг
| Желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков сердца
|
Соталол
| 160-320 мг
| Желудочковая тахикардия типа «пируэт», сердечная недостаточность, брадикардия, обострение хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.
|
Амиодарон
| 100-400 мг
| Фоточувствительность, поражение легких, полинейропатия, желудочно-кишщечные расстройства, брадикардия, желудочковая тахикардия (типа «пируэт»), гепатотоксичность, дисфункция щитовидной железы, поражение глаз.
|
Таблица 8 – Антиаритмические препараты для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий (Л.А. Бокерия, 2006)
Препарат
| Насыщающая доза
| Начало действия
| Поддерживающая доза
|
Парентеральное введение
|
Эсмолол
| 0,5 мг/кг в течение 1 минуты
| 5 минут
| 0,05-0,2 мг/кг/минуту
|
Метопролол
| 2,5-5 мг внутривенно болюсом в течение 2 минут; до трех раз
| 5 минут
| -
|
Пропранолол
| 0,15 мг/кг внутривенно
| 5 минут
| -
|
Верапамил
| 0,075-0,15 мг/кг внутривенно в течение 2 минут
| 3-5 минут
| -
|
Дигоксин
| 0,025% - 1мл внутривенно или
0,25 мг каждые 2 часа; до 1,5 мг
| 2 часа
| 0,125-0,25 мг в сутки
|
Пероральное введение
|
Верапамил
| -
| 1-2 часа
| 120-360 мг в сутки
|
Дигоксин
| 0,25 мг внутрь каждые 2 часа до дозы в 1,5 мг в сутки
| 2 часа
| 0,125-0,375 мг в сутки
|
Метопролол
| -
| 4-6 часов
| 25-100 мг 2 раза в сутки
|
Пропранолол
| -
| 1-1,5 часа
| 80-240 мг в сутки на 4 приема
|
Амиодарон
| 800 мг в сутки – 1-ая неделя;
600 мг в сутки – 2-ая неделя;
400 мг в сутки – 3-6-ая неделя
| 1-4 недели
| 200 мг в сутки
|
Таблица 9 – Антитромботическая терапия пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от факторов риска тромбоэмболических осложнений
Характеристика пациента
| Антитромботическая терапия
|
Возраст моложе 60 лет, нет сердечно-сосудистых заболеваний
| Аспирин (75 мг/сутки) или никакой терапии
|
Возраст моложе 60 лет, есть сердечно-сосудистые заболевания, но нет факторов риска.
| Аспирин 75 мг/сутки
|
Возраст 60 лет и старше, нет факторов риска.
| Аспирин 75 мг/сутки
|
Возраст 60 лет и старше, сахарный диабет или ИБС
| Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0–3,0)
Добавление аспирина 75 мг/сутки
|
Возраст 75 лет и старше, особенно женщины
| Непрямые антикоагулянты (МНО≈2,0)
|
Сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка 35% или меньше
| Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0-3,0)
|
Тиреотоксикоз или артериальная гипертензия
| Непрямые антикоагулянты (МНО 2,0-3,0)
|
Ревматический порок сердца (митральный стеноз) или протез клапана сердца
| Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5-3,5)
|
Тромбоэмболия в анамнезе
| Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более высокие значения)
|
Тромб по данным
чреспищеводной эхокардиографии
| Непрямые антикоагулянты (МНО 2,5–3,5 или более высокие значения)
|
* Факторами риска тромбоэмболий при фибрилляции предсердий являются сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка менее 35% и артериальная гипертензия в анамнезе.