Занятие №6. Психотерапия

Психотерапия это взаимодействие личности врача и личности больного, которое ставит перед собой задачу комплексного лечебного воздействия на психику пациента, а через нее на симптомы, в том числе и соматические.
Уровни реализации психотерапии:
1 уровень – психотерапия, осуществляемая лечащим врачом (коррекция внутренней картины болезни, рациональная психотерапия, внушение наяву)
2 уровень – психотерапия в руках узкого специалиста (нарколога, онколога и.т.д.)
3 уровень – психотерапия, проводимая психиатром, психотерапевтом, психологом.
Виды психотерапии:
* Суггестивная психотерапия
* Рациональная психотерапия
* Когнитивно-поведенческая психотерапия
* Динамическая психотерапия (психоанализ, патогенетическая психотерапия по В.М. Мясищеву)
* Гуманистическая психотерапия (гештальт-терапия, терапия по К. Роджерсу)
* Семейная психотерапия
* Детская психотерапия
Кроме того, психотерапия может подразделяться на групповую и индивидуальную, краткосрочную и длительную.
По направленности психотерапию можно разделить на симптом центрированную, личностно центрированную, конфликт центрированную
Психотерапевтическое воздействие может адресоваться к когнитивным, эмоциональным и поведенческим особенностям пациента.
Показания для психотерапии
В клинической практике показаниями для психотерапии являются неврозы, психосоматические заболевания, когнитивные нарушения невротического характера, эмоциональные расстройства пациентов, неадаптивные поведенческие стереотипы. Психотерапия показана лицам в состоянии эмоционального кризиса, в случаях нарушенной социальной адаптации.
Ограничениями для психотерапии являются личностные особенности пациентов, интеллектуальный уровень, наличие острой психотической симптоматики.
Целями психотерапии являются:
Устранение нежелательных симптомов, снижение уровня эмоционального напряжения, мобилизация внутренних ресурсов, коррекция особенностей личности, восстановление семейных отношений, выведение из кризисной ситуации.
Для успешного проведения психотерапии (ПТ) важно учитывать различные действующие факторы, начиная с желания и настроенностью на ПТ самого пациента, квалификацией и личностными особенностями психотерапевта и кончая неспецифическими условиями проведения ПТ.
К неспецифическим условиям проведения ПТ относятся взаимоотношения «врач-больной», «сестра-больной»; взаимоотношения «врач-сестра»; ПТ режим, интерьер учреждения. Неспецифическая психотерапия может начинаться с того момента, когда пациент входит в лечебное учреждение. На него оказывают влияние красивый, уютная обстановка этого учреждения, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой, усилия персонала, направленные на быстрое и эффективное решение проблем пациента. Такое отношение порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь.
К важным особенностям взаимоотношений «врач-больной» относятся личные качества психотерапевта, которые бы вызывали доверие и расположение пациента. Эти качества имеют большое значение при первом психотерапевтическом контакте, во время которого пациент решает, будет ли он работать с этим врачом, может ли он ему доверить то, что прячет от окружающих, а часто и от себя. В дальнейшем общении эти качества врача могут помочь пациенту принять себя, почувствовать себя в «эмоциональной безопасности». К таким качествам относятся степень директивности, открытости врача, умение установить ПТ контакт, с которого начинается любая ПТ. Кроме того, важнейшими качествами психотерапевта (выделенными одним из основоположников гуманистического направления в ПТ К. Роджерсом) являются эмпатия (способность воспринимать чувства и переживания пациента), безусловно, позитивное отношение к пациенту (восприятие пациента таким, каков он есть с его положительными и отрицательными качествами, при этом критикуется не сам человек, а его поступки), конгруэнтности (соответствие чувств и высказываний психотерапевта актуальной ситуации).
Психотерапия при психосоматической патологии должна быть направлена на:
1. устранение неадекватных личностных реакций;
2. восстановление нарушений системы отношений пациентов, лежащих в основе развития заболевания;
3. уменьшение клинических проявлений заболевания;
4. социальная реадаптация, включающая улучшение функционирования как в семье, так и в обществе, в целом;
5. повышение эффективности биологической терапии.
Задача психотерапии психосоматического заболевания: изменение сформированных патологических условных рефлексов на психотравмирующие ситуации (спазм сосудов, пищеварительные реакции и пр.) с выработкой сознательной способности организма (поведенческий тренинг) к адекватному реагированию.


Методы психотерапии
1. Первый уровень психотерапии:психотерапия лечащим врачом.
Основной целью этого вида психотерапии является коррекция внутренней картины болезни больного. При этом, как правило, используется рациональная ПТ (П. Дюбуа). Это метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. Искаженная внутренняя картина болезни (ВКБ) создает дополнительные источники эмоциональных переживаний для больного. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательность в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни,- таковы основные звенья воздействия рациональной ПТ.
Исправление неправильных представлений больного достигается благодаря следующим формам РПТ:
1. объяснение и разъяснения, включающие истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больным и не включаемых во ВКБ. В результате реализации этого этапа достигается более ясная картина болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающая пациенту возможность более активно самому контролировать болезнь.
2. убеждение – коррекция не только когнитивного, но и эмоционального компонента отношения к болезни, способствующая переходу к модификации личностных установок больного.
3. переориентация – достижение более стабильных перемен в установках больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанное с изменениями в системе его ценностей и выводящее его за пределы болезни.
4. психагогика – переориентация более широкого плана, создающая позитивные перспективы для пациента вне болезни.
Гипносуггестивная терапия
Гипнотическое воздействие использовали с древних времен для эмоционального воздействия на человека. Еще в египетских храмах жрецы должны были владеть техникой наведения гипнотического транса и использовали для этого различные технические приемы. Отечественные психотерапевты (К.И. Платонов, В.Н. Мясищев, В.Е. Рожнов, М.С. Лебединский и др.) показали огромную роль словесного и гипнотического внушения в лечебном процессе больных с неврозами и психосоматическими заболеваниями.
Различают классический и эриксоновский (по фамилии автора – М. Эриксона) гипноз. В классическом гипнозе различают «нисходящий» гипноз, при котором, действуя монотонными раздражителями, вызывают торможение коры больших полушарий и ближайшие к ней подкорковые образования. Еще его называют материнским или убаюкивающим гипнозом. Второй разновидностью является «восходящий» гипноз или мужской, импиративный гипноз. В этом случае предполагается, что воздействие восходит от подкорки к коре мозга, вызывая торможение и лишая кору мозга активирующих воздействий.
Бехтерев различал три стадии:
1. Сомноленция – малый гипноз,
2. Гипнотаксия – средний гипноз,
3. Сомнамбулизм – большой гипноз.
Forel делил гипноз на три степени:
1. сонливость – загипнотизированный может противостоять гипнозу и открыть глаза;
2. гипотаксия, или легкий сон, – пациент уже не может открыть глаза и подчиняется некоторым или даже всем внушениям, амнезии нет;
3. сомнамбулизм, или глубокий сон, характеризуется амнезией по пробуждении.
Таким образом, различают три стадии по Форелю-Бехтереву:
Сомноленция – легкая дремота: мышцы расслаблены, тяжесть в веках, но пациент еще может открыть глаза, широкий раппорт – слышит посторонние голоса и шумы вокруг (35% и больше).
Гипнотаксия – средний сон: полное мышечное расслабление. Поднятая рука падает пассивно (каталепсия), закрытые глаза человек не может открыть. Можно внушить анестезию. Раппорт более узкий, но амнезии нет (30%-35% людей).
Сомнамбулизм: пациент слышит только врача, имеется возможность постгипнотического внушения, можно внушить галлюцинаторные переживания, можно внушить отрицательные переживания и при открытых глазах (не видит реальных предметов), возможен перенос в другой возраст, в другую ситуацию. После внушения амнезия на период внушения (не органическая) (13%- 20%).
Процентная раскладка зависит от контингента людей, болезней и личностных особенностей.
Различают понятия внушаемость и гипнабельность. Под гипнабельностью понимают способность индивидуума входить в гипнотический транс, а внушаемость – это способность воспринимать внушение в бодрствующем состоянии.
Повышенная гипнабельность встречается у личностей с демонстративными чертами, у пациентов с травматической энцефалопатией, у больных алкоголизмом и, особенно с изменениями личности и т.д.
Пониженная гипнабельность встречается при психастении, психических заболеваниях и особенно при депрессии.
У одного и того же человека состояние гипнабельности меняется в зависимости от внешней ситуации и состояния эмоционального самочувствия. Известно, что женщины менее гипнабельны чем мужчины, дети более гипнабельны, чем пожилые. Негипнабельны паронояльные и психастенические личности. Во время лечебного голодания состояние гипноза вызвать легче, чем в обычном состоянии. Гипнабельность состояние динамическое. Один врач может его вызвать у пациента, а другой нет. С помощью одной техники это состояние вызывается у человека, а с помощью другой техники нет. Принципиально любой человек гипнабелен кроме психически больных и умственно недоразвитых, но может не воспринимать гипноз из-за отсутствия установки и подготовленности. Гипнабельность не зависит от культурного уровня. Например: Форель гипнотизировал своего друга врача-психиатра Блейера до 2-й стадии погружения.
Методики введения в гипнотическое состояние
Консторум писал, что старые гипнологи считали более важным саму гипнотизацию, в настоящее время главной считается 2-я часть – лечебное внушение.
В 1953 г. Стрельчук заметил, что степень гипнотизации зависит от сигнальной системы пациента. Необходимо воздействовать на более слабую сигнальную систему. Например: у психастеников преобладает 2-я сигнальная система, значит необходимо воздействовать на 1-ю сигнальную систему с помощью пассов, монотонных раздражителей зрительных и слуховых. У пациентов с демонстративными чертами лучше воздействовать словом, возможно сильное, резкое раздражение – быстрая методика погружения гипнотизации. Имеется методика фиксации взгляда (фасцинации) – взгляд фиксируют на блестящем предмете, при этом сочетается утомление зрительных анализаторов со словесным внушением. Пери этом методе можно фиксировать взгляд пациента на взгляде врача. Врач при этом смотрит выше глаз пациента, что создает впечатление «потустороннего» взгляда.
Обычно перед гипнотерапией проводят пробы на гипнабельность и, если пробы положительные, то считается, что этот метод может быть использован для лечения. Гипноз может быть симптоматическим и патогенетическим. Симптоматический гипноз проводят с целью устранения неблагоприятных симптомов, оставшихся после устранения невротических конфликтов. Патогенетический гипноз предполагает гипноэксплорацию (исследование, анализ, раскрытие забытых или неосознаваемых механизмов), патогенетический гипноз помогает найти выход из сложной ситуации через инсайт, переоценить значимые отношения личности.
Гипнотерапия показана пациентам с неврозами. Бехтерев и Рожнов активно использовали гипноз для лечения больных алкоголизмом, широко применялся гипноз для лечения психосоматических заболеваний П.И. Булем, в детской психотерапии гипноз может быть эффективен т.к. дети более гипнабельны, чем взрослые (в виде сказкотерапии, прямой суггестии, материнского гипноза – переведения обычного сна при засыпании в гипнотический с последующим внушением). В акушерстве неукротимую рвоту беременных и другие гистозы можно устранять с помощью гипноза.
Внушение в бодрствующем состоянии
Внушаемость выражена у людей в разной степени и зависит от возраста. Наиболее внушаем человек в детском возрасте, несколько слабее в среднем и уменьшается к старости. По образному выражению В.М.Бехтерева, внушение (в отличие от убеждения) входит в сознание человека не с «парадного входа, а как бы с заднего крыльца», минуя сторожа – критику.
И.П.Павлов считал, что внушаемость основана на быстром и легком переходе корковых клеток в тормозное состояние. Отсюда «основной механизм внушаемости есть разорванность нормальной, более или менее объединенной работы всей коры».
А.Г. Иванов-Смоленский с сотрудниками показал, что словесное внушение может вызвать учащение или замедление сердечного ритма, повышение артериального давления, сужение или расширение зрачка в условиях полного бодрствования. По мнению М.С. Лебединского, психотерапия в состоянии бодрствования ведет к известной перестройке личности пациентов, некоторых их взглядов, представлений, интересов, тенденций и отношений, и тогда достигается большая устойчивость после курса лечения. Психотерапия, проводимая в форме внушения наяву, имеет, по мнению М.С. Лебединского, наибольший диапазон психотерапевтических задач. При этом важно не только успокаивающее, но и активирующее влияние на личность больного. Важной задачей психотерапии является правильное освещение характера его заболевания, причин возникновения, прогноза, характера предпринимаемого лечения.
Различают понятия прямого и косвенного внушения. При прямом словесном внушении мы имеем дело с непосредственным речевым воздействием с помощью словесных формул внушения, в которых содержится смысловое значение и которые произносятся в форме приказа (императивно). При косвенном (опосредованном) внушении на индивидуума действуют не прямо, а организуют суггестивную, внушающую ситуацию (скрытно, через предметно). Например, производят внушение другим лицам в присутствии того на кого направлено внушение. Иногда косвенное внушение связывают с той или иной процедурой или приемом лекарственного средства.
В каждом случае построения вертикальной связи в отношениях врач – больной слова врача приобретают суггестивное значение, и эта особенность взаимоотношений должна быть использована в терапевтических целях. В тех же случаях, когда врач продает пищевые добавки или лекарственные препараты его позиция в сознании пациента ассоциируется с позицией продавца, в этом случае активизируется критика и исключается лечебная сила внушения.
Когнитивно-поведенческие методы
Рационально-эмотивная терапия А.Эллиса, когнитивная терапия А. Бэка и прививочно-стрессовый тренинг навыков преодоления Д. Мейхенбаума.
Общими для всех подходов являются следующие положения:
1. Мысли и чувства имеют значения и должны рассматриваться наряду с поведенческим компонентом проблемы.
2. Мысли и чувства существуют или их можно вызвать к существованию, т.е. обнаружить (это объясняющие поведение гипотетические конструкты, разработанные пациентом и терапевтом).
3. Когнитивные акты можно рассматривать как акты внутренней речи.
4. Когнитивные явления оказывают на поведение и настроение некое контролирующее влияние.
5. Они могут быть изменены. В этом состоит цель когнитивной терапии любого вида.
6. Когда мысли и идеи изменяются, должно произойти соответствующее изменение настроения пациента.
Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А. Эллиса
А.Эллис предполагал, что у людей есть неадаптивные, иррациональные способы интерпретации событий. Они сопровождаются такими яркими эмоциональными реакциями, которые не могут быть объяснены реальной оценкой событий. Если личность интерпретирует событие иррациональным образом, то действия такой личности оказываются неправильными, последствия так же не соответствуют ожиданиям и в результате возникает эмоциональное расстройство. А.Эллис выделил категории иррациональных суждений. К ним относятся:
1. долженствовательные (я должен быть лучше всех, учиться лучше всех),
2. ужасающие (ужасно, если я не смогу это выполнить в срок, все пропало, если им это не понравиться и.т.д.),
3. суждения, в которых присутствует то, что надлежит и следует делать пациенту для того, чтоб достичь невротического идеала (характерны для личности, которая не может смириться с окружением, если она отличается от того каким ему «надлежит» быть) и
4. порицающие суждения, принижающие личность (собственную или другого человека), за то, что она не оправдала ожидания и за это должна понести наказание.
На первой стадии РЭТ терапевт внимательно выслушивает пациента и в его повествовании выделяет высказывания, которые позволили бы отнести пациента к какой-то из указанных групп. Затем на примерах убеждают пациента в том, что эти суждения приводят к нежелательным для него последствиям, а изменение мысленных конструктов дают желаемый результат. Далее рассматриваются собственные иррациональные суждения пациента. Терапевт оспаривает эти суждения и пациенту предлагается разработать свои собственные аргументы против этих суждений и затем, заменил иррациональные суждения более подходящими. Это стадия развития реалистических суждений о событиях.
Когнитивная терапия А.Т. Бека чаще применялась в терапии депрессивных больных. Бек считал, что настроение и поведение пациентов в значительной степени определяется характерным для него способом объяснения мира. Он описывает эти конструкты, как отрицательные когнитивные модели или «схемы». Эти схемы подобно «концептуальным фильтрам», сквозь которые пациент в искаженном свете воспринимает мир, отбирает определенные аспекты переживаемых событий и так или иначе их интерпретирует. А. Бек сосредотачивал внимание на процессах отбора и интерпретации и предлагал клиенту тщательно рассмотреть, какими данными он располагает для таких именно интерпретаций. Вместе с пациентом Бек обсуждал рациональные основания его суждений и помогал пациенту отыскать возможные способы проверки этих суждений. Схема терапии по А. Беку выглядит следующим образом:
Стадия 1. Обоснование основного принципа. Объясняется основание данного способа. Ключевым в методе является получение от пациента его собственных объяснений своей проблемы и описание тех шагов, которые он уже предпринял для ее решения. После этого терапевт встраивает свои рациональные основания в объяснения, данные пациентом, представляя их как альтернативный способ толкования проблемы.
Стадия 2. Идентификация негативных мыслей. Терапевт должен дать определение идеи (мысль или зрительный образ, который пациент не очень осознает до тех пор, пока не обратит на них свое внимание) и вместе с пациентом начать исследовать, какие идеи у него преобладают. Выделяются автоматические негативные мысли пациента, которые характеризуют его мышление. Далее Бек рекомендует обсуждать их с пациентом прямо и выражать их в словах самого пациента. Он подходит к проблеме раскрытия когнитивной активности пациента через подчеркивание идеосинкратической природы мыслей и идей. Он так же дает перечень наиболее распространенных негативных мыслей:
Негативное мнение о себе, основанное на невыигрышном сравнении с другими, например: «Я не состоялся как работник или как отец (мать)».
Критическое чувство по отношению к себе и ощущение бесполезности, например: «Почему кто-то будет обо мне беспокоиться?».
Неизменно негативные интерпретации событий (превращение мух в слонов), например: « Раз мне это не удалось, значит, все пропало».
Ожидание негативных событий в будущем, например: «Не будет ничего хорошего. Я никогда не смогу ладить с людьми».
Чувство ошеломленности, обусловленное ответственностью и огромностью задачи, например: «Это слишком трудно, об этом даже подумать невозможно».
После того как негативные мысли идентифицированы, терапевт показывает их связь с эмоциональными нарушениями пациенту.
Стадия 3. Исследование ложных идей. Терапевт помогает пациенту объективировать свои негативные идеи, для этого предлагает ему дистанцироваться от них. Например, говорить о себе в третьем лице и т.д.
Гуманистическое направление ПТ
Это направление базируется на положениях гуманистической психологии, основным положением которой является представление о том, что человек свободен в выборах в своей жизни и, следовательно, ответственен за эти выборы. Осознание свободы и ответственности порождает экзистенциальную тревожность. Тревожность имеет двоякое значение. С одной стороны с ней связано понятие «бегство от свободы» («Это не я решил, это мы решили». Такой человек избегает ответственности, при этом пытается раствориться в толпе, стать головой в стаде.). Возрастание тревожности связанной с осознанием одиночества и конечности бытия. Во всех этих случаях тревожность оказывается реакцией на угрозу существованию «Я». В этих случаях тревожность выступает фактором, ограничивающим свободу личности. С другой стороны тревожность выступает стимулом личностного роста, заставляет человека стремиться что-то сделать в своей жизни, другими словами самоактуализироваться. Попытка избежать тревожности связана с созданием иллюзии безопасности бытия, которое таковым не является. Готовность увидеть себя без искажений психологической защиты, двигаться навстречу изменениям неизбежно усиливает тревожность перед неизвестностью. Возможно более полное осознавание настоящего, выбор адекватного поведения и принятие на себя ответственности за это поведение определяют аутентичную личность и являются первичными экзистенциальными ценностями.
Основываясь на этих положениях Ф. Перлс (1894-1970) разработал принципы гештальт-терапии. Гештальт означает часть целого. Из гештальтов, как из кирпичиков строится «здание» поведения человека. В основе поведения лежат потребности. Если потребность удовлетворяется в соответствующем поведении говорят о завершенном гештальте, если же потребность не удовлетворяется, то говорят о незавершенном гештальте. Неудовлетворение потребности может быть связано с различными видами блоков. Одни блоки мешают осознаванию потребности (алекситимия). По мнению Ф. Перлса для невротика характерен плохой контакт с внешним миром, со своими чувствами и со своим телом, они не в состоянии открыто выражать свои чувства, осознавать свои потребности. Поскольку потребности обладают энергией, их неудовлетворение ведет к накоплению большого количества энергии, которая может канализироваться по соматическому пути, реализуясь в психосоматическом симптоме. Если же потребность осознается человеком, ее следует или удовлетворить или не удовлетворять. Удовлетворение потребности связано с конструктивной тревожностью и ведет к самоактуализации человека, завершая гештальт. При этом формируется положительный опыт и положительные эмоции зрелой личности. В случае если человек не в состоянии вытерпеть экзистенциальную тревожность, переживает ее как чувство страха и может отказаться от нового опыта и от ответственности за него. В этом случае его самоактуализация оказывается блокированной, а ответственность за свои выборы и поступки он перекладывает на значимое окружение или обстоятельства. Потребность оказывается неудовлетворенной, а ее энергия так же может вызвать психосоматические симптомы. Примером такого поведения может быть отказ высказать свое мнение в адрес значимых лиц или совершить некий поступок из страха испортить с ними отношения и.т.д.
Конечной целью гештальт-терапии является достижение личностной зрелости, т.е. такого состояния, когда человек переходит от поддержки со стороны значимого окружения к самоподдержке, принимая на себя ответственность за то, что происходит в его жизни. В результате улучшается социальное функционирование личности, распадаются невротические симптомы, которые, по сути, являются требованиями к окружающим о помощи и поддержке, выраженные языком тела или манипулированием значимыми лицами с помощью моральных рычагов. Достигается это различными техническими приемами с соблюдением основных правил таких как: «Я и ТЫ», «здесь и сейчас». Это означает, что те конфликты, которые, по сути, являются «незаконченными делами» или гештальтами следует перенести в настоящее и заново их пройти, обращаясь непосредственно к тому человеку, с которым они связаны с тем, что бы приобрести новый опыт в достраивании гештальтов.
В качестве модели психотерапии ориентированной на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем служит краткосрочная позитивная психотерапия (КПП), основоположниками которой являются Шазер (США), Ахола и Фурман (Финляндия). КПП не фиксируется на поиске причин нарушений своих пациентов. Вместо вопроса: «кто виноват?», задают вопрос «что делать?». КПП ориентирована на выявление и активизацию ресурсов для преодоления нарушений. Эта методика, в основном поддерживающая, сфокусированная на определении стратегии, направленной на разрешении реальных проблем и обеспечение социальной поддержки.
Три составные части КПП:
* опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы.
* использование только позитивных подкреплений.
* позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое (что раньше вам помогло преодолеть эти проблемы).
Предъявляемая проблема не настоящая, а симптом нарушенных отношений, т.е. все дело в том, как человек решает проблемы и в том, как он о ней думает.
Характеристики любой краткосрочной ПТ:
* Длительность КПП от 1 до 15 сеансов.
* Она может служить в качестве неотложной ПТ.
* Для ее проведения необходимо установление интенсивного эмпатического контакта.
* Необходимо заключение психотерапевтического контракта.
* Важно выделить проблему в чистом виде и над ней работать.
* Задачи, согласованные с пациентом, должны быть конкретны и реалистичны.
* Установка на высокую ответственность и активность как пациента, так и терапевта.
* Экликтизм при выборе метода решения задач.
* Предотвращение зависимости пациента от терапевта.
Основные теоретические положения КПП:
Причины проблем человека лежат в прошлом, но в собственном опыте заложены ресурсы для их решения (если Господь создал препятствие, он же создал и способы его преодолеть). Каждый пациент знает способы решения своей проблемы, даже если ему кажется, что не знает.
Анализ причин проблем сопровождается самообвинениями самого пациента и своих близких, что мешает ПТ сотрудничеству по этому надо более активно выявлять и активизировать ресурсы пациента для их решения.
Рамки любой ПТ пациента всегда уже, чем опыт и индивидуальные особенности конкретного пациента. В работе надо опираться на интуитивный опыт пациента, который подсказывает только эффективные решения.
Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность изменить «черное» видение своей жизни и мира вокруг на более диалектичное и это способствует преодолению проблемы.
Конфронтация, борьба с проблемой чаще не эффективна. Принятие проблемы – путь к ее решению.
Принципы работы КПП
1. Создание атмосферы для поиска решений. Приветствуется импровизация.
2. Возвращение надежды пациенту – необходимость для сотрудничества.
3. Должно быть присутствие чувства юмора, знание притч, баек.
К симптому следует относиться, как к адаптивному стереотипу сочетая уважительность и внешне несерьезность, вместо отношения к симптому как к ПТ мишени.
Этапы КПП
Установление контакта, присоединение, выслушивание, акцентировать внимание на достоинствах пациента. Позиция партнерства в решении проблем. Запрещается анализировать причины проблем, что бы не вызвать чувство вины.
Изоляция проблемы т.к. проблем чаще несколько, их надо изолировать и решать ту, которую пациент назовет как более важную. Можно использовать технику перемены мест – меняется местами причина и следствие, что уменьшает границы проблемы. Другая техника – назвать проблему одним словом (существительным). Символ может не совпадать с проблемой т.к. символы более тонные. Этап заканчивается, когда мы знаем, над какой проблемой работаем.
Изменение отношения к проблеме. На этом этапе необходимо дистанцировать пациента с проблемой. Для этого необходимо посмотреть на проблему глазами близких людей (что скажет о проблеме мама, папа, брат, сестра, бабушка, дедушка и.т.д.). Таким образом, расширяется представление пациента о проблеме и других способах реагирования, другими отношениями. Спросить пациента о том, как такие проблемы решают знакомые, другие родственники. Спрашивать подробно, в разговоре использовать притчи, поговорки, сказки и.т.д.
На этом этапе должна быть позитивная интерпретация проблемы пациента. Предложить пациенту назвать проблему с юмором (дает личностный рост). Как бы с юмором назвала проблему бабушка, дедушка и.т.д. до абсурда. Техника – знаки улучшения. Представьте, что произошло чудо, через сколько времени проблема исчезла, по каким признакам вы об этом узнаете (подробно), как это заметят другие.
Этап определения цели. На этом этапе необходимо усилить мотивы с помощью техники достижения выгод от достижения цели. Какие изменения вас ждут, если проблемы не будет (спрашивать возможно подробнее и больше).
Этап определения способов достижения цели.
Попросить представить возможные способы решения проблемы. Использовать технику поиска в прошлом (что помогало раньше), технику поиска в настоящем (что помогает сейчас хотя бы временно), техника поиска в будущем (что или что могло бы вам помочь, благодаря чему возможна такая перемена и.т.д.)
Для работы очень важно принять позицию пациента, только так ее можно изменить. Если выходим на глубинные проблемы, то надо использовать для их решения другие методы психотерапии.
Для успешной психотерапии необходимо активизировать ресурсы пациента с помощью положительных подкреплений, воспоминаний, фантазий. Не очень серьезное, но уважительное отношение к симптомам пациента предполагает использование юмора. Трудные ситуации в прошлой жизни пациента обсуждаются как ресурсные состояния (трудное детство делает человека сильнее или слабей, имеют ли прошлые переживания к текущим проблемам?) вопросы нацелены на то, как человек справлялся с трудностями. Вопросами акцентировать внимание на том, что хорошо удавалось и, как это умение можно было бы использовать сейчас. Узнать, что именно так долго позволяло сохранять душевное равновесие. Помочь пациенту острее пережить собственный опыт, например: прочитав лекцию о проблеме подобной его. При этом вопросами побуждать его рассказывать еще и еще. Спросить, что бы он посоветовал своему знакомому с такой же проблемой, что бы он рассказал об этом своим внукам. Сфокусировать внимание пациента на прогрессе, спросив, чем он объясняет некоторое улучшение ситуации. Изменить отношение к симптому, заставив думать непривычным образом – подумать о проблеме как о друге, чему она научила, что дали переживания, что открыла проблема в плане понимания жизни, других людей.
Психотерапия может быть законченной, когда пациент осознал конфликт. Чаще требуется тренирующие методы групповой психотерапии для вырабатывания положительных навыков (поведения, общения). Если мы только отнимаем что-то болезненное – это негативная психотерапия, если же пытаемся дать что-то положительное, то это позитивная психотерапия. Лебединский писал, что психотерапевт чаще всего имеет дело с внутренним миром больного или его микросоциальной средой (семьей, производственной средой). Эмоциональное благополучие пациента зависит от того, насколько его собственные внутренние ценности совпадают с тем, что он имеет. Философы древности не обнаружили зависимости счастья от материальных ценностей. Так же обстоят дела и в сфере сексуальных отношений. Можно иметь большие сексуальные успехи и быть несчастным. Таким образом, дело, прежде всего, во внутреннем душевном состоянии, в том, как человек глубоко и сильно переживает то, чем живет. Такие люди счастливы даже в несчастье. Другими словами счастье – это сила эмоциональных переживаний. Как этого достичь? Психотерапия – это определенное эмоциональное состояние врача, которое он передает больному, зажигая его. Откуда взять эмоции? Человек получает эмоции, прежде всего, от других людей. Не забирая часть эмоциональности других людей нельзя развивать свои эмоции, т.е. общаясь с другими людьми, мы приобретаем эмоциональный комфорт, счастье. Это прямо связано со способностью быть открытым. Замкнутость – это способ сохранять индивидуальность, это нормальный психологический барьер, но он подвижный, он не должен мешать эмоциональному обмену. Последнее время вырастает рациональный тип людей, это хорошо, но односторонне. Даже в бизнесе нужен романтизм, эмоциональность, иначе люди попадают в состояние эмоционального дефицита. Психологические основы здоровой эмоциональности развиваются с детства и, наиболее важным является правильное эмоциональное воспитание в семье. Иногда даже малообразованная мать может дать ребенку больше, чем профессиональный преподаватель. Если ребенок растет в атмосфере эмоционального тепла, он будет защищенным. Если подчеркивать его положительные стороны, учить его радоваться жизни у него будет развиваться здоровая эмоциональность, уверенность в себе.
Если человек недоволен собой, завидует другим – он не может быть счастливым. Подозрительный человек и всегда правый менее счастлив, чем тот, который верит, обманывается и отдается тем эмоциям, которые исходят от настоящего. Задача психотерапии помочь достичь этого состояния.
Контрольные вопросы:
1. Психотерапия: дать определение, перечислить уровни реализации
2. Перечислить виды психотерапии.
3. Показания и противопоказания к проведению психотерапии.
4. Указать цели психотерапии.
5. Неспецифическая психотерапия – определение понятия, привести пример.
6. . Требования к личности психотерапевта по К.Роджерсу.
7. Понятия внушаемости и гипнабельности.
8. Принципы и этапы краткосрочной позитивной психотерапии.

Приложение 1.Список рекомендуемой литературы:

1. Клинико- физиологические основы психосоматических взаимоотношений. Ю. М. Губачев, Е. М. Стамбровский. Москва. "Медицина", 1981.
2.Психосоматические расстройства. В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. Москва. "Медицина", 1986.
3. Невротические расстройства внутренних органов. Б. Д. Карвасарский, В. Ф. Простомолотов. Кишинев. "Штиинца", 1988.
4. Пограничные нервно- психические расстройства. Г.К. Ушаков. Москва. "Медицина", 1987 г.
5. Психогенные расстройства кровообращения. Ю. М. Губачев, В. М. Дорничев, О. А. Ковалев. Санкт- Петербург. "Политехника", 1993.
6. Семейная психотерапия. Р. Бендлер, Д. Гриндер, В. Сатир. Санкт- Петербург, 1994.
7. Психосоматический больной на приеме у врача. Б. Любан- Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер. СПб 1994.
8. Международная классификация болезней. (10 –й пересмотр). Клинические описания и указания по диагностике. Россия. Санкт- Петербург. "Адис",1994.
9. Современная психотерапия (курс лекций). А. А. Александров. Санкт- Петербург. Гуманитарное агенство "Академический проект", 1997.
10. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты). А. М. Вейн, Г. М. Дюкова, О. В. Воробьев, А. Б. Данилов. Санкт- Петербург. Институт медицинского маркетинга, 1997.
11. Вегетозы. С. А. Парцерняк. Санкт- Петербург. "Гиппократ", 1999.
12. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Под редакцией акад. РАМН А.Б.Смулевича. Москва, издательский