ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА

ЧПОУ МК «Авиценна»

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ПРЕДМЕТУ СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ

ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»

Ф.И.О. пациента__________________ ________________________________

 

 

Диагноз:__________________________

____________________________

 

Выполнил (а) студент(ка)

ФИО_______________

Проверил (а) преподаватель____________________________

Группа____________ специальность____________________

Дата курации с______201_ г. по _______201_г.

Руководитель________

 

г. Ставрополь 201_г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

(паспортные данные)

 

1. Фамилия, имя и отчество больного _

 

 

2. Возраст__________________________

 

 

3. Пол ____________________________

 

 

4. Национальность __________________

 

 

5. Семейное положение______________

 

 

6. Профессия_______________________

 

 

место работы_______________________

 

 

занимаемая должность_______________

 

 

7. Образование _____________________

 

 

8. Домашний адрес__________________

 

__

 

 

9. Время поступления________________

 

 

10. Время выбытия__________________

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Жалобы пациента в настоящий момент:

С какого времени считает себя больным?

С чем связывает заболевание?

Последнее ухудшение.

Перенесенные заболевания, операции.

6. Факторы риска:

а) аллергоанамнез

б) наследственность

в) курение (да, нет)

г) алкоголь (да, умеренно, избыточно, нет)

д) наркотики

е) ожирение

ж) частые стрессовые ситуации (в семье, на работе)

7. Питание:

а) аппетит: сохранен, повышен, понижен

б) соблюдение режима питания: да, нет

в) преобладание в рационе острой, жирной, жаренной, растительной, мясной, молочной, мучной пищи.

г) любимые блюда, напитки

д) суточное потребление жидкости

8. Способность самостоятельно:(подчеркнуть)

а) питаться

б) умываться

в) пользоваться туалетом

г) двигаться

д) одеваться раздеваться

е) готовить пищу

ж) делать инъекции (для больных диабетом)

з) вести домашнее хозяйство

и) читать, писать

к) общаться

л) нарушение слуха

м) нарушение зрения

н) нарушения памяти

о) нарушение внимания.

9. Ресурсы жизненной поддержки:

а) адаптация к болезни: игнорирование, недооценка тяжести состояния, погружение и уход в болезнь

б) отношение к религии: да, нет

в) поддержка семьи: да нет

г) поддержка пациента вне семьи (указать кто это)

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост____ вес___ идеальный вес____

4. Температура_____________

5. Состояние кожи: влажная, сухая, нормальная______________________

а) слизистые оболочки: сухие, влажные

б) цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность

в) дефекты: расчесы, язвы, опрелости, пролежни - указать локализацию

г) отеки, да нет (локализация)

д) сыпь: да нет (локализация)

6. Костно-мышечная система:

а) деформации скелета: да нет

б) функция суставов: сохранена, нарушена (указать локализацию)

7. Лимфоузлы:

а) увеличены: да, нет (указать локализацию)

Дыхательная система

а) число дыхательных движений в минуту_______________________________

б) дыхание: глубокое, поверхностное

в) ритмичное: да, нет

г) характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

д) кашель: есть, нет

е) мокрота: отделяется, нет

ж) характер мокроты: серозная, гнойная, слизистая, геморрагическая, пенистая, с неприятным запахом, смешанная

з) аускультация легких: дыхание везикулярное, жёсткое, ослабленное, бронхиальное

и) хрипы: выслушиваются, нет (их характеристика, локализация).

9. Сердечно-сосудистая система:

а) пульс (характеристика свойств)_______

б) АД (на 2 руках) левая___________ правая____________

в) аускультация: тоны звучные, приглушены, глухие, «хлопающие», акцент на_______________________________

г) шумы: да, нет

д) ритм: правильный, неправильный

10. Желудочно-кишечный тракт:

а) глотание: нормальное, затруднено

б) состояние зубов: кариес, отсутствие зубов

в) съемные протезы: да нет

г) язык обложен: да, нет

д) запах изо рта: да, нет

е) рвота: да, нет

ж) характер рвотных масс______________

з) характер стула: оформленный, жидкий, «овечий», частый, запор

и) живот увеличен в объеме: да (метеоризм, асцит, ожирение), нет

к) болезненность при пальпации: да, нет, (аускультация живота)

11. Мочевыделительная система:

а) мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, безболезненное, недержание, энурез, самостоятельно не мочится

б) цвет мочи: желтый, изменен (указать цвет мочи)

в) прозрачность: полная, неполная

г) суточное количество: анурия, полиурия, олигурия, никтурия, норма

д) симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный

12. Эндокринная система:

а) видимое увеличение, щитовидной железы: да, нет

б) экзофтальм: да, нет

Половая (репродуктивная система)

а) молочные железы – размеры__________

б) асимметрия: да, нет

в) пальпация желез: болезненная, безболезненная, уплотненная

(локализация)_________________________

д) деформация: да, нет

г) выделения из соска: да, нет

14. Нервная система:

а) сон: нормальный, беспокойный, бессонница

б) требуется снотворное: да, нет

в) нарушение походки: да, нет

г) нарушение координации, равновесия: да, нет

д) нарушение речи: да, нет

е) нарушение чувствительности (указать вид и тип) болевой, температурный.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

(УКАЗАТЬ ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ) ПРОАНАЛИЗИРОВАТЬ.

Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть)

1.дышать

2. есть

3 пить

4. выделять

5 спать, отдыхать

6. быть чистым

7. одеваться, раздеваться

8. поддерживать температуру

9. быть здоровым

10. избегать опасности

11. двигаться

12. общаться

13. иметь жизненные ценности

14. играть, учиться, работать

 

ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА

Ф.И.О. больного_________________

Диагноз________________________

 

Характер препарата
Название
Группа препаратов
Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)
Показания
Побочные эффекты
Способ приема (время)
Доза высшая разовая назначенная минимальная
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке

 

 

Температурный лист

 

Дата

День болезни

День пребыв. в ст

П

АД

То

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

суточ. кол. мочи

Стул

Ванна

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА