Частная медицинская практика. 11 страница

Однако ответственность (в том числе и уголовная) наступает не по факту совершения врачебной ошибки, а по факту совершения правонарушения или преступления. Таким образом, врачебная ошибка не повлекшая за собой причинение вреда здоровью или жизни пациента, нарушение его гражданских прав, остается на совести медицинского работника и говорит скорее о его некомпетентности.

В гражданском и уголовном праве термин "врачебная ошибка" не встречается, что означает безразличное отношение к наличию или отсутствию врачебной ошибки при судебном разбирательстве. Для установления уголовной или гражданской ответственности во внимание принимаются другие факторы, что обусловливает необходимость их использования в определении врачебной ошибки либо выводит данное понятие из сферы правового регулирования в теоретическую плоскость.

Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может; он сознательно причинял вред. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторожной формой вины. Однако и в этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Категория "случайности", малой вероятности эволюционирует в закономерность, реализуемую в полном объеме в конкретной ситуации причинения вреда.

Иными словами, не любой дефект является следствием ошибки, и не любая ошибка влечет за собой наступление дефекта.

Таким образом, в гражданском праве врачебная ошибка является невиновным случайным причинением вреда. Случай невозможно заранее предвидеть и невозможно предотвратить любыми доступными средствами и способами на данном уровне научно-технического развития общества — даже тогда, когда лицо могло его предвидеть. Он характеризуется объективной непредотвратимостью. Если при взаимоотношениях между медицинским работником и пациентом имел место случай, то вины медицинского работника нет, и именно такое невиновное причинение вреда в результате медицинского вмешательства является врачебной ошибкой.

Подводя итоги изложенному, представляется возможным сделать следующий вывод: медицинская ошибка - это невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванным оказывать какого-либо рода помощь в соответствии с законом, договором, специальным правилом или сложившейся практикой[20].

Одной из наиболее частых причин врачебных (медицинских) ошибок является неправильная идентификация пациента и недоступность информации о его особенностях (непереносимость лекарственного средства, сопутствующие заболевания). Именно из-за этого вводят не те лекарственные средства, нарушают технику инъекций, удаляют не тот зуб и т.п. К подобным ошибкам относятся инфузии не тех препаратов или сделанные в неверное место, операция не на том объекте, повреждения в ходе операции, ожоги, пролежни и т.д.

Среди причин роста числа медицинских ошибок следует выделить внедрение новых медицинских, в том числе инвазивных, технологий, падение престижа врачебной профессии, недостаточную квалификацию медицинских работников.

Одной из причин, обусловливающих врачебные ошибки, является то обстоятельство, что объем медицинской информации настолько велик, что не может быть усвоен одним человеком, так как количество известных заболеваний превышает 10 тыс., симптомов и синдромов – 100 тыс., операций и их модификаций, лабораторных, цитологических, биологических, клинических и других методов диагностики — десятки тысяч.

Важными причинами увеличения фактов ненадлежащего оказания медицинских услуг в нашей стране являются отсутствие (недостаточность):

- нормативно-правового регулирования в сфере оказания медицинских услуг;

- правовых гарантий профессиональной деятельности медицинских работников;

- устойчивой правовой основы в отношениях "врач — пациент — медицинское

учреждение";

- системы профилактики профессиональных нарушений;

- должной правовой подготовки медицинских работников;

- системы страхования гражданской (профессиональной) ответственности в

здравоохранении;

- унифицированного порядка заключения договоров об оказании медицинской услуги, где должны быть регламентированы правовые взаимоотношения между пациентом, врачом и медицинским учреждением (организацией);

- знаний у населения об их гражданских правах, правах пациента, ответственности за собственное здоровье;

- стандартов ведения медицинской документации, диагностики и лечения с учетом правовых аспектов оказания медицинских услуг;

- занижение объемов оказания медицинских услуг как следствие дефицита финансирования в системе ОМС;

- несоблюдение информационных и деонтологических принципов и др.

Основными причинами ненадлежащего оказания медицинских услуг на современном этапе, вследствие чего пациенты обращаются с исками в суды различных инстанций, в первую очередь являются:

- деонтологические нарушения прав пациентов - невнимательность, грубость,

небрежность медицинских работников;

- ошибки в диагностике и лечении;

- низкая профессиональная квалификация медицинских работников;

- недооценка тяжести состояния больного.

Подводя итоги, необходимо отметить следующее. Врач по роду своей деятельности принимает к ведению больного в состоянии нездоровья и стремится к улучшению его здоровья. Оборотной стороной его усилий может явиться причинение вреда здоровью. Поскольку риск причинения вреда даже при самом добросовестном врачевании всегда существует, как же быть с неблагоприятными исходами в медицинской практике? Тем более, проблема еще более актуальна, поскольку для возложения гражданско-правовой (имущественной) ответственности не всегда требуется вина медицинского работника или организации в целом. Цивилизованное решение проблемы имущественной ответственности находится, как показывает опыт зарубежных стран, в механизме страхования профессиональной ответственности врача.

В юридической литературе также нет единой точки зрения на квалификацию врачебной (медицинской) ошибки. В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других - случайное невиновное причинение вреда, а иногда - обстоятельство, смягчающее ответственность врача. Как видно из этих определений, они существенно отличаются по такому важному признаку, как наличие или отсутствие вины. А между тем единообразное юридическое понятие врачебной ошибки имеет и теоретическое, и практическое значение.

Представляется, что с юридической точки зрения среди ошибок необходимо различать противоправные виновные деяния медицинских работников (учреждений) и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. Первое из названных деяний квалифицируется как правонарушение (преступление, проступок), влекущее уголовную, дисциплинарную, гражданскую ответственность; во втором варианте налицо случай - отсутствие вины и ответственности.

Соответственно надо выделить субъективные и объективные причины ошибок в процессе врачевания. С точки зрения субъективных причин наказуемые врачебные ошибки совершаются вследствие неосторожности или недостаточности опыта и знаний врача, например, при невнимательном обследовании, неадекватной оценке клинических и лабораторных данных, небрежном выполнении операций

К врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность с учетом объективных причин, следует относить действия медицинских работников (учреждений), не нарушающие правила, установленные законом и подзаконными актами, но повлекшие повреждение здоровья или смерть, например, вследствие недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лечебными препаратами, атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции, которые не могли быть предвидены медицинскими работниками.

Эта классификация и определение врачебных ошибок с учетом критерия вины медицинских работников (учреждений) подтверждается судебной практикой. В определении по делу С., предъявившего иск к Курской больнице о возмещении вреда, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РСФСР так сформулировала общие основания ответственности лечебных учреждений: "Лечебные учреждения не могут нести ответственность за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала. Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его работников при исполнении ими своих обязанностей".

Понятие врачебной ошибки как ненаказуемого причинения вреда медицинским работником (учреждением) пациенту может вызвать некоторые вопросы. Например, встречаются ситуации, когда лечебное учреждение причиняет вред здоровью пациента вследствие аномальных анатомических особенностей его организма.

Таким образом, судебная практика признает отсутствие вины лечебного учреждения (его сотрудников), и юридическая ответственность не наступает, если медицинский персонал не предвидел и не мог предвидеть, что его действия причинят вред здоровью пациента.

Понятие врачебной ошибки не может использоваться для оправдания противоправных, виновных действий (или бездействия) медицинских работников.

Таким образом, понятие "врачебная ошибка" охватывает случаи причинения вреда здоровью пациента, как вследствие неосторожности, так и при отсутствии вины медицинского работника (учреждения).

Тема 14. К вопросу об эвтаназии.

 

14.1. Понятие об эвтаназии.

 

Проблема эвтаназии возникла еще в глубокой древ­ности. Уже тогда люди думали о том, как ускорить на­ступление смерти у неизлечимого больного, близкий конец которого очевиден, с целью прекращения его страданий. Эвтаназию использовали в период сред­невековых войн, когда на поле боя без медицинской помощи оставались тяжелораненые и их убивали «из жалости и сострадания» особыми короткими мечами с рукояткой в виде креста. Эти орудия убийства так и назывались - мизерикордия (милосердие).

Некоторые первобытные племена имели обычай, согласно которому старики, ставшие обузой для семейства, выбирали смерть, уходя из племени. Термин "эвтаназия", или "эйтаназия" (от греч. "euthanasia", eu - хороший, thanatos - смерть) был введен английским философом Ф.Бэконом (1561 -1626) для обозначения легкой, безболезненной, "благород­ной" смерти. В "Энциклопедическом словаре Меди­цинских терминов" (1984) дается такое определение: "Эвтаназия - это намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного, находящегося в терминальном состоянии, с целью прекращения его страданий".

Эвтаназия, как новый способ медицинского решения проблемы смерти (прекращения жизни) входит в практику современного здравоохранения под влиянием двух основных факторов. Во-первых, прогресса медицины, в частности, под влиянием развития реаниматологии, позволяющей предотвратить смерть больного, т.е. работающей в режиме управления умиранием. Во-вторых, смены ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации, в центре которых стоит идея прав человека.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Одним из достижений Конституции Российской Федерации 1993 г. стало повышение внимания к защите личных (гражданских) прав и свобод человека.

Одним из наиважнейших личных прав и свобод, обеспечивающих само физическое существование человека как биологического существа, частицы общества и субъекта правовых отношений, является право на жизнь, декларированное ст. 20 Конституции. Значение конституционного закрепления этого права для российской правовой системы трудно переоценить. Данная норма уже стала предметом исследования многих отечественных ученых.

Впервые законодатель сформулировал свое отношение к эвтаназии в 1993 г. в Основах законодательства об охране здоровья граждан (ст. 45). Медицинскому персоналу запрещено осуществление эвтаназии. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность.

Запрет на эвта­назию, в том числе в пассивной форме, содержится и в "Эти­ческом кодексе российского врача" (1994), Международном кодексе медицинской этики, а также в Женевской декларации.

Эвтаназия, обозначает намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Этот термин впервые применил английский философ и государственный деятель Френсис Бэкон в своём философском трактате "О достоинстве и приумножении наук" (1605 год).

В теории медицинского права исследователи выделяют добровольную и принудительную эвтаназию.

Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе самого больного или его законного представителя. Принудительная же эвтаназия осуществляется без согласия лица, подвергающегося этой процедуре.

Наибольшее практическое значение имеет другая классификация эвтаназии, закрепленная в легальном определении эвтаназии, данном отечественным законодателем. По характеру деяний, совершаемых специальным субъектом – медицинским работником, различают активную и пассивную эвтаназию.

Активная эвтаназия осуществляется путем целенаправленных действий, целью которых является причинение смерти пациенту (неизлечимо больному, требующему прекратить, таким образом, его страдания). Как правило, при активной эвтаназии используется инъекция ряда лекарственных средств (наркотических анальгетиков, средств для неингаляционного наркоза, инсулина и др.). Поэтому она получила также наименование "метод наполненного шприца". Умерщвление больного рассматривается в этом случае как проявление милосердия, "последнее лекарство", которое врач дает пациенту, чтобы прекратить его страдания. Отношение к активной эвтаназии в литературе и законодательстве ряда стран полярно: от убийства до санкционированной законодателем практики.

Пассивная эвтаназия предполагает отказ от выполнения медицинских вмешательств, направленных на поддержание жизни больного¹⁴. В литературе она также именуется "методом отложенного шприца". Отношение к пассивной эвтаназии в литературе и законодательстве в целом неоднозначное. Однако многие авторы (медики, философы, юристы) при некоторых условиях допускают пассивную эвтаназию¹⁵. Связано это с целым рядом причин. Во-первых, в современной биоэтике не выработано единого подхода к разрешению коллизий между базовыми этическими принципами (на что уже обращалось внимание). Во-вторых, на практике сложно либо невозможно разграничить отказ от медицинского вмешательства (как одно из базовых прав пациента наряду с согласием на медицинское вмешательство) и пассивную эвтаназию. В-третьих, пассивная эвтаназия выражается в бездействии и не требует чрезмерных волевых усилий со стороны медицинского работника. Следовательно, психологические "переживания" переносятся субъектом легче. В-четвертых, большое значение приобретает процессуальный аспект эвтаназии.

Пассивная эвтаназия подразумевает прекращение оказания направленной на продление жизни медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти, "добровольный отказ от медицинской помощи".

Критерии, при наличии которых деяние может быть отнесено к пассивной эвтаназии:

- бездействие медицинского работника или иного лица; наличие у больного неизлечимого заболевания с предполагаемым летальным исходом;

- продолжительность применения методов и средств лечения;

- невозможность нормальной жизнедеятельности без специальной медицинской аппаратуры;

- наличие у больного невыносимых физических страданий;

- обязательное наличие добровольной просьбы больного об эвтаназии.

Активная эвтаназия предполагает какие-либо преднамеренные действия, приводящие к смерти пациента.

Активная эвтаназия может выражаться в следующих формах:

1. "Убийство из милосердия" - врач, видя мучительные страдания безнадежно больного человека и будучи не в силах их устранить, например, вводит ему сверхдозу обезболивающего препарата, в связи с чем наступает смерть.

2. "Самоубийство, ассистируемое врачом" - врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью.

3. Собственно активная эвтаназия – может быть и без помощи врача.

Эвтаназии нет в случае прекращения реанимации, когда состояние церебральной смерти является необратимым. Когда можно с полной уверенность сказать, что аппарат поддерживает лишь внешнюю видимость жизни, выраженную дыханием и кровообращением, в то время как в действительности человек мертв, не чувствует боли, ведь источник его жизнедеятельности — мозг, уже умер. Этот вид "легкой смерти" не является убийством, но и не является эвтаназией. Не усматривается эвтаназия и в ситуации, если больному неизлечимой болезнью, которая естественным образом приводит к смертельному исходу в краткий срок, в случае, когда всякая терапия позволила бы лишь на короткое время продлить жизнь в невыносимых условиях, "дают спокойно умереть".

Таким образом, суть проблемы активной эвтаназии заключается в умышленном причинении врачом смерти больному из сострадания или по просьбе самого умирающего либо его близких. Такая активная эвтаназия резко и безоговорочно осуждается не только в нашей стране, но и в других государствах.

Подавляющее большинство зарубежных врачей и юристов считают ее совершенно недопустимой, более того, уголовно наказуемой, даже если она предпринимается исключительно "из сострадания", по настойчивому требованию больного, которому в любом случае предстоит в скором времени умереть.

Многие ученые полагают, что формулировка "право на смерть" как это сформулировано в законодательствах зарубежных стран, неудачна, поскольку обладающий правом на смерть человек будет обладать и правом настаивать на исполнении своего желания третьими лицами, что фактически легализует убийство из милосердия, а это в свою очередь может повлечь и определенные злоупотребления. Предлагается использовать выражение "право человека умереть достойно[21]". С этим трудно не согласиться.

Несмотря на противоречивость мнений во многих странах пассивная эвтаназия постепенно легализуется морально общественным мнением, а в некоторых странах законом.

Так, в Швеции и Финляндии пассивная эвтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Однако основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников пациента, находящегося в бессознательном состоянии, являются юридически недействительными.

В различных странах эти вопросы решаются по-разному в зависимости от экономических возможностей, религиозных, национальных традиций, уважения к старости и готовности помочь немощному и безнадежно больному. С этой целью создаются специальные лечебные учреждения - хосписы, в которых пациенты чувствуют, что живут полноценной духовной жизнью, а не доживают свой век в страшных муках. Хоспис - поистине действенная альтернатива эвтаназии.

В статье 45 "Основ" содержится легальное определение эвтаназии, под которой понимают ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента, и одновременно запрет на нее.

В России законодательно запрещены все формы эвтаназии. Статья 45 того же закона гласит: "Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти каким либо действием (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента".

Юридическая ответственность за проведение эвтаназии наступает по ч.1 ст. 105 "Убийство" Уголовного кодекса РФ (далее – УК РФ), в отдельных случаях может квалифицироваться как неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ). При этом следует учитывать, что эвтаназия может быть признана обстоятельством, смягчающим наказание при признании лица виновным в убийстве³.

Анализируя действующее российское законодательство, нужно упомянуть о некоторых принципах охраны здоровья и закрепленных правах пациента. Так, в соответствии со ст. 6 Закона об охране здоровья принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется, в частности, путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента.

Согласно п.8 ч.5 ст. 19 Закона об охране здоровья пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства. По общему правилу гражданин вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (ч. 3 ст. 20 Закона об охране здоровья). Прекращение вмешательства в ряде клинических случаев может повлечь за собой скорую смерть пациента. К таким случаям можно отнести отказ от хирургической операции (особенно если прогноз сомнительный, а риск смерти во время операции высок); от переливания крови и ее компонентов; от пересадки донорских органов или тканей.

Возникает вопрос: чем же тогда отличается отказ пациента от медицинского вмешательства, влекущий за собой его неминуемую смерть, от эвтаназии? Ведь под эвтаназией понимают, в том числе и ускорение по просьбе пациента его смерти в силу прекращения искусственных мероприятий по поддержанию жизни (ст.45 Закона об охране здоровья).

Разумеется, законодатель определил и ряд случаев, когда медицинское вмешательство допускается без согласия гражданина. Согласно п.1 ч.9 ст. 20 Закона об охране здоровья медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю.

Иными словами, для выполнения медицинского вмешательства необходимо наличие двух условий:

- есть угроза жизни человека;

- его состояние не позволяет выразить свою волю.

Если же одно из условий не соблюдено (например, если был явно выражен отказ от медицинского вмешательства), медицинское вмешательство будет неправомерным.

Таким образом, несмотря на законодательный запрет эвтаназии, в силу имеющихся коллизий правовых норм в клинической практике могут возникать случаи, квалифицируемые как эвтаназия.

Главное возражение против эвтаназии заключается в том, что она противоречит гуманно­му принципу медицины и основ­ной заповеди врача - бороться до последнего вздоха за жизнь пациента. Ведь врач обязан следовать Клятве Гиппократа, в которой, в частности, сказано: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла". Эвтаназия всегда проводит­ся по просьбе больного, чаще всего это связано с наличием нестерпимых болей. Однако в настоящее время в подавляю­щем большинстве случаев боли можно снять и переломить же­лание пациента уйти из жизни. Иногда врач может не только снять боль, но и продлить жизнь "безнадежного" больного и даже способствовать развитию кратковременной ремиссии.

Высказываются также опасе­ния, что при условии бескон­трольности эвтаназия может привести к злоупотреблениям, а в условиях государства с не­достаточной демократической правовой основой - и к уничто­жению людей из политических и других соображений, маскиру­емых целями "безболезненной смерти".

Серьезные возражения про­тив активной эвтаназии выдви­гает религия. Церковь говорит об обреченности самоубийц на вечные мучения, им отказывают в погребении по христианскому обряду, их не разрешается отпевать. По мнению церкви, Бог дал каждому бесценный дар жизни, и только Бог - и никто другой - может забрать каждого из нас в свой час.

Имеются и "житейские" воз­ражения против эвтаназии: пациенты, чьи болезни сказы­ваются отрицательно на финан­совом положении семьи, в этих условиях быстрее могут прийти к мысли, что уйти из жизни - их долг перед родными и близки­ми. В таких случаях желание уйти из жизни будет не добро­вольным, а вызванным внешни­ми обстоятельствами.

Весьма убедительны и доводы сторонников эвтаназии. Пре­жде всего, они утверждают, что каждый человек вправе решить вопрос о прекращении жизни, завершить жизнь достойно, не мучая себя и окружающих. Гово­рят даже о том, не противоречит ли отказ в праве больному на смерть основным правам чело­века. Ведь право на смерть - это такое же естественное право, как право на жизнь, а эвтана­зия рассматривается как ре­ализация права на достойную смерть как право личности на свободное распоряжение своей жизнью. Подчеркивается, что негуманно обрекать безнадеж­но больного человека, близкий конец которого неминуем, на невыносимые муки. Если надеж­да на улучшение окончательно утрачена, пациент испытывает неимоверные физические и моральные страдания и требует ухода из жизни, встает вопрос об эвтаназии, которую ее за­щитники в этих случаях считают высшим проявлением мило­сердия. Ведь эвтаназия всегда проводится из сострадания и без материальной заинтересо­ванности врача.

Ведущую позицию в вопросе легализации эвтаназии в настоящее время занимают Нидерланды. Именно там 2 апреля 2002 г. был принят действующий в настоящее время Закон "О прекращении жизни по желанию или помощь в самоубийстве"⁴. В силу этого акта каждый, достигший 16-летнего возраста, имеет право самостоятельно определить порядок и способ завершения своей жизни.

В 2002 г. аналогичный по содержанию закон был принят в Бельгии,⁵ а затем в Голландии, Люксембурге и в некоторых штатах США⁶ (Орегон, Вашингтон). Легализовал эвтаназию Конституционный суд Колумбии.

В некоторых европейских странах также приняты отдельные нормы, смягчающие или исключающие ответственность медика за деяния, квалифицируемые как эвтаназия.

Что касается пассивной эвтаназии (прекращение оказания помощи безнадежным больным), то она разрешена во многих странах (Франция, Швеции, Финляндия и др.). Такая процедура не считается нарушением закона и практикуется так: в США, Канаде, Австралии некоторых других странах. Возможность пассивной эвтаназии по просьбе больного признается ВМА. В специальной деклара­ции об этом (1987) говорится об уважительном отношении врача к желанию больного "не препятствовать естественному процессу умирания в терми­нальной стадии заболевания".

При решении вопроса об эвта­назии необходимо руководство­ваться только волеизъявлением пациента, правовыми и этиче­скими соображениями. Юристы многих стран предостерегают об опасности прислушиваться при этом к просьбе родствен­ников "безнадежного" пациента, которые в ряде случаев готовы отправить на тот свет "до­рогого и любимого человека", чтобы поскорее завладеть его имуществом. Поэтому в ряде стран, например, в Швеции и Финляндии, просьбы ближай­ших родственников о прекра­щении жизнеподдерживающего лечения являются юридически недействительными.

Прекращение жизнеподдер­живающего лечения, по данным зарубежных авторов, возможно лишь при соблюдении следую­щих условий: 1) оно допустимо в отношении совершеннолет­него дееспособного человека без психических нарушений (необходимость консультации психиатра!); 2) диагноз и без­надежность состояния должны быть установлены консилиумом независимых специалистов; 3) у больного должны быть заре­гистрированы тяжелые физиче­ские страдания, не устраняемые лечением; 4) пожелание о пре­кращении лечения должно быть неоднократно высказано паци­ентом и подтверждено пись­менным заявлением, которое обычно пишется под диктовку пациента, подписывается им и лечащим врачом в присутствии юриста.

Несколько сложнее решается вопрос в других странах в отно­шении пассивной эвтаназии па­циентов, находящихся в бессоз­нательном состоянии, которые не могут высказать своей воли. Такой вопрос решается положи­тельно в отношении больных со смертью мозга, то есть с необ­ратимым прекращением всех функций полушарий и ствола мозга, при сохранившейся сер­дечной деятельности, у которых газообмен поддерживается ис­кусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Вопрос о проведении пас­сивной эвтаназии в отношении пациентов, находящихся в бес­сознательном состоянии и не имеющих возможности выска­зать свою волю, в нашей стране решается на основании "Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий" (приказ Минздрава России № 73 от 04.03.2003). В этой инструкции сказано, что констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека. В соответствии с этим реанимационные мероприятия можно прекращать не только при наступлении биологической смерти, но и при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга. Это утверждение согласуется с положением "Закона РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека" согласно которому заключение о смерти человека может даваться на основании констатации смерти мозга. В случае смерти мозга разрешается изъятие органов и тканей у "трупа, в котором поддерживается жизнь" (такой термин для обозначения данного состояния принят в англоязычной литературе). В соответствии с вышеназванной инструкцией пациентам со смертью мозга разрешается прекратить жизнеподдерживающее лечение.