Лекция 10. Острые лейкозы

Патогенез.Основными этиологическими факторами лейкозов

считают канцерогены, вирусы, ионизирующую радиацию, патологию иммунной системы и наследственные дефекты хромосомного аппарата. Основное положение теории канцерогенной этиологии развития лейкозов сводится к тому, что различные вещества, употребляемые в дозах, превышающих терапевтические, могут приводить к развитию лейкозов.

В результате этого на молекулярном уровне происходят события приводящие к нарушению контроля за клеточным циклом, изменению процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков. Озлокачествование нормальной клетки есть результат каскадного накопления определенных изменений в ее геноме. В канцерогенез могут вовлекаться:

1)протоонкогены- нормальные клеточные гены, участвующие в ключевых процессах жизнедеятельности клетки: регуляции транскрипции, роста, клеточного цикла, предаче сигнала и т.д. В случае структурных изменений или повышении уровня экспрессии этих генов нарушается контроль нормального клеточного роста и дифференцировки, что приводит к трансформации клетки. Такие активированные протоонкогены принято называть онкогенами,

2) гены-супрессоры (антионкогены) – гены кодирующие ключевые регуляторные белки, потеря которых влечет за собой нарушения контроля пролиферации.

Продуктами большинства генов, состовляющих обе группы, являются так называемые факторы транскрипции – белки, связывающиеся с ДНК, и влияющие на ее транскрипцию. Доказано, что нарушения факторов транскрипции, происходящии в результате хромосомных перестроек, играет важнейшую роль в лейкозогенезе.

Процесс лейкогенеза упрощенно можно представить следующим образом: под влиянием канцерогенных факторов в геноме клетки происходят мутации ведущии к возникновению активно функционирующих онкогенов, начинается выработка онкобелков, которые нарушают механизмы пролиферации, дифференцировки и апоптоза изменившейся клетки. Возникает клон изменившихся клеток. В таких клеткох легко возникают повторные мутации, появляются более автономные и агрессивные субклоны, которые являются причиной нарастающей прогрессии опухолевого процесса. Распространение опухоли по органам и тканям происходит путем метастазирования.

Классификация. Острые лейкозы делят на 2 большие группы: острые миелоидные, и острые лимфобластные (ОЛЛ). Определение типа лейкемических бластов имеет решающее значение при выборе терапии и определении прогноза заболевания. Основой современной диагностики послужила FAB-классификация, предложенная в 1976 г. группой французских, американских и британских гематологов. Классификация базировалась на морфо­логических и цитохимических параметрах характе­ристики бластных клеток костного мозга и крови.

К морфологическим критериям были отнесены следующие признаки бластов: размер (соотноше­ние макро-, мезо- и микроформ), форма ядер (округлая, складчатая, моноцитоидная), наличие зер­нистости и/или палочек Ауэра, ядерно-цитоплазматическое отношение (высокое, умеренное или низкое). На основании морфологической характе­ристики лейкемические миелобласты и монобласты были разделены на клетки с наличием или от­сутствием признаков созревания. Согласно классификации выделено 8 типов миелоидных бластов (М0-М7) и 3 типов (Л1-Л2) В- и Т-лимфобластов.

М0 – миелобластный с минимальной дифферинцировкой; М1- миелобластный без созревания; М2 – миелобластный с созреванием (М2баз – базофильно-клеточный); М3 – промиелоцитарный; М4 – миеломонобластный; М5а – монобластный без созревания, М5б – монобластный с созреванием, М6 – эритромиелоз, М7 – мегакариобластный; Л1 – В- и Т-линеный; Л2 – В- и Т- линейный; Л3 – В-линейный типа лимфомы Беркита.

Клиническая характеристика. Клинические проявления ОЛ неспецифичны. Но при клинической диагностике наблюдаются три главных синдрома: пролиферативный – проявляется в связи с инфильтрацией лейкозными клетками различных органов и тканей. Проявляется увеличением л.узлов, селезенки, печени, поражением кожи, легких, мозговых оболочек, миндалин и т.д.. 2) Синдром миелодепрессии выражается в развитии анемии, нейтропении, тромбоцитопении. 3) Синдром интоксикации связан с распадом опухолевых клеток.

Начало заболевания нередко протекает без выраженных клинических симптомов. Больные отмечают общую слабость, утомляемость, боль в костях, субфебрильную температуру. Однако у некоторых больных можно выявить небольшое увеличение периферических лимфоузлов, селезенки, при исследовании крови обнаруживается немотивированное повышение или снижение количества лейкоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, тенденция к анемии и тромбоцитопении. В других случаях больные обращаются к врачу в связи с симптомами ОРЗ, ангины, стоматита, кровоточивостью, что указывает на стадию уже развернутой клинической картины заболевания. Для нее характерны выраженная интоксикация, температура, язвенно-некротические поражения миндалин и слизистой. Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией, дефицитами 5, 8 факторов свертывания, протромбина, фибриногенна. В дальнейшем у ряда больных наблюдается гиперплазия лимфоузлов, селезенки и печени, обусловленные лейкозной инфильтрацией. У больных возникает иммунодефицитное состояние. Поэтому заболевание часто осложняется сепсисом, пневмонией. У больных может возникать нейролейкоз, проявляющийся симтомами менингита, менингоэнцефалита, локального поражения вещества головного мозга, черепных и периферических нервов.

Для постановки диагноза лейкоза необходима пункция костного мозга. Диагноз ставится если количество бластных клеток в мазке к.мозга составляет 30% и более. В пунктате обнаруживается высокое содержание бластных клеток, угнетение эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростка. В периферической крови – анемия, тромбоцитопения, количество лейкоцитов может быть повышенным. Характерен лейкемический провал (зияние), выражающийся в отсутствии промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофилами. Эозинофилы и базофилы как правило отсутствуют.

Различают следующие стадии острого лейкоза:

разгар – первые клинико-лабораторные проявления, установление диагноза, начало лечения до эффекта лечения; Основными целями лечения ОЛ является элиминация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения и в результате этого, достижение длительной безрецидивной выживаемости больных. Это достигается за счет использования цитостатиков (миелотоксических противоопухолевых химиопрепаратов), которые быстро уменьшают обьем опухолевой массы, вызывая глубокую аплазию костного мозга. Именно в период аплазии возникает так называемое состояние клональной конкуренции, когда пролиферативное преимущество получают клетки нормального кроветворного клона, которые восстанавливают здоровое поликлональное кроветворение.

полная ремиссия – состояние кроветворение, когда в к.мозге обнаруживается не более 5% бластных клеток при нормальном соотношении др. ростков.

выздоровление – полная ремиссия более 5 лет;

частичная ремиссия – достигнуто значительное уменьшение (более 50%) опухолевой массы и нормализация показателей периферической крови;

В настоящее время стало возможным исследовать лейкемические клетки каждого пациента с помощью иммунофенотипирования, цитогенетического, молекулярно-биологических методов. Эти методы обладают высокой разрешающей возможностью (обнаруживается 1 лейкозная клетка на 10 5-6 нормальных клеток). В связи с этим появились понятия минимальная остаточная или резидуальная болезнь. Минимальной остаточной болезнью принято называть остаточную популяцию лейкемических клеток, которая может быть выявлена лишь с помощью новых высокочувствительных методов при условии, что в световой микроскоп в костном мозге у пациента определяется не более 5% бластных клеток. По данным современных исследований, в большинстве случаев, когда в период ремиссии острого лейкоза удается обнаружить в костном мозге минимальную популяцию лейкемических клеток (минимальную резидуальную болезнь) наступает рецидив болезни.

рецидив (1, 2, 3 и тд.) – возврат болезни. Диагностируется при появлении более 5% бластных клеток в пунктате костного мозга независимо от изменений в переферической крови. Рецидивом является также внекостномозговое поражение (нейролейкоз, увеличение селезенки и тд.) даже в отсутствии изменений крови и костного мозга. Рецидив ОЛ принципиально отличается от начала заболевания и должен рассматриваться как появление и пролиферация нового, чаще устойчивого к проводимой терапии клона лейкемических клеток;

Алгоритм диагностики ОЛ. Современный алгоритм диагностики вариантов ОЛ включает морфоцитохимический и иммунологические подходы, при этом диагностическая ценность каждого метода для разных вариантов различна. Морфоцитохимически можно типировать бласты в 90% случаев ОНЛЛ (М1-М5), с помощью иммунофенотипирования в 10% ОНЛЛ (М0, М6, М7) и все ОЛЛ.

К морфологическим критериям относят: размер клеток, форма ядер, наличие зернистости и/или палочек Ауэра, ядерно-цитоплазмотичесое отношение. Именно на основании морфологических признаков лейкемичесие миелобласты и монобласты разделяются на клетки с наличием или отсутствием признаков созревания.

Применение иммунофенотипирования для диагностики ОЛ с помощью панели МКА позволяет определить линейную направленность и этап дифференцировки бластов, начиная с уровня стволовых предшественников до зрелых форм. Оно производится с помощью проточных анализаторов.

Дифферинциальная диагностика проводится с апластической анемией (когда ол протекает с панцитопенией). При апл. Анемии не бывает увеличения лимфоузлов, селезенки, в крови отсутствуют бласты, наблюдается гранулоцитопения.

ОЛ необходимо дифференцировать также с инфекционным мононуклеозом. При инфекционном мононуклеозе в крови отсутствуют бласты, наряду с лимфоцитозом и моноцитозом определяются мононуклеары. Анемия и тромбоцитопения не характерны.

Молекулярная биология

Терапия. Основным методом лечения острого лейкоза является использование цитостатических средств – химиотерапия направленная на полное уничтожение лейкозного клона. Большинство цитостатиков действует на делящиеся клетки и не влияет на элементы находящиеся в фазе митотического покоя. Митотический цикл состоит из 4 фаз: пресинтетический (G1), фазы синтеза ДНК (S), премитотический (G2) и митоза (M). После окончания митоза часть клеток сразу входит в клеточный цикл, а другая остается в состоянии покоя (G0).

Монотерапия одним препаратом имеет ограниченое применение. Широко применяется полихимиотерапия – схемы, из нескольких цитостатиков с учетом их различного действия на разные опухолевые клетки и фазы клеточного цикла. Прием препарата назначается курсами 3-14 дней с перерывами 10-11 дней. Перерыв необходим для того, чтобы покоящаяся популяция бластов перешла в митотический цикл.

При химиотерапии, наряду со злокачественными, могут поражаться и нормальные клетки и ткани, что ведет к развитию, так называемой цитостатической болезни, которая представляет собой комплекс синдромов, главный из которых связан с возникновением дефицита клеток крови. Наиболее частые проявления цитостатической болезни - миелотоксический агранулоцитоз, некротическая энтеропатия, мукозит, рвота.

Существует несколько направлений использования цитокинов в медицинской практике. Наибольшее клиническое применение получили цитокины способствующие более быстрому преодолению повреждения костного мозга, связанного с цитостатической терапией.Большинство химиопрепаратов, воздействуя в основном на быстро делящиеся клетки, повреждают и предшественники гемопоэза. Наиболее опасным при этом является развитие нейтропении. От степени и тяжести нейтропении в значительной степени зависит количество инфекционных осложнений и летальность. Для борьбы с миелотоксичностью химиотерапии предложено использовать цитокины, вызывающее увеличение продукции зрелых клеток. Это в первую очередь Г-КСФ и ГМ-КСФ, а также эритропоэтин и тромбопоэтин. Г-КСФ и ГМ-КСФ могут также применяться для стимуляции противоинфекционных свойств фагоцитов у больных с тяжелой инфекцией. Из цитокинов, действующих на ранние предшественники гемопоэза, в клинике, в той или иной мере нашли применение ИЛ-3 и фактор стволовых клеток. Доказано, что применение этих факторов не влияет на пролиферацию лейкемических клеток. Помимо этого, ростовые факторы применяют в качестве прайминга – усиления чувствительности лейкемических клеток к последующему цитостатическому воздействию.