Методы исследования гемостаза

Фазы процесса свертывания крови.

Процесс свертывания крови протекает в 4 фазы: протромбинообразование, тромбинообразование, фибринообразование, посткоагуляционная фаза.

1 фаза – образование протромбиназы. Продолжительность при +37С –4-6 минут. Реакции этой фазы может протекать как по внешнему (через тканевой тромбопластин), так и по внутреннему (через Х!! Фактор). В обоих случаях образуется активная протромбиназа, способная превратить протромбин в тромбин. С образованием протромбиназы завершается 1 фаза свертывания крови.В итоге фазы кровь сохраняет жидкую консистенцию.

2 фаза – протромбин (!!фактор) под влиянием протромбиназы превращается в тромбин (!!а). Тромбин является ключевым ферментом процесса свертывания. Белки участвующие в образовании тромбина, называются ферментами протромбинового комплекса. Продолжительность фазы 2-5 сек. Кровь сохраняет жидкую консистенцию.

3 фаза – образование фибрина. Тромбин действует на фибриноген. Образуется полимер фибрина (растворимый), который под действием Х!!! фактора переходит в нерастворимый фибрин и составляет основу окончательного тромба. Длительность фазы 2-5 сек. Кровь из жидкого состояния переходит в гелеобразное.

4 фаза – фаза ретракции. Сгусток 10-15 мин остается без изменений, а затем начинает сокращаться (происходит ретракция) под влиянием 8 тромбоцитарного фактора – ретрактозима. В результате ретракции выделяется сыворотка. Одновременно с процессом ретракции сгусток подвергается растворению (фибринолизу).

 

Противосвертывающая система ( антикоагулянтная система).

Процесс свертывания контролируется ингибиторами, которые обеспечивают защиту от тромбообразования и сохранения жидкого состояния крови (антикоагулянтная система). Антикоагулянты подразделяют на первичные, постоянно синтезируемые в организме и присутствующие в крови, и вторичные, которые образуются только в процессе свертывания крови. Первичные антикоагулянты взаимодействуют только с активными факторами свертывания крови. К ним относят антитромбин !!!. Он обеспечивает до 90% всей антикоагуляционной активности крови. Действие антитромбина !!! проявляется совместно с гепарином (антитромбином !!). Гепарин с антитромбином !!! обеспечивает жидкое состояние крови. К первичным антикоагулянтам также относят альфа-2-макроглобулин, альфа-1-антитрипсин, антикефалин.

К вторичным антикоагулянтам относят фибрин, который сорбирует на себе тромбин и переводит его в неактивное состояние- метатромбин. Для коррекции системы гемостаза с лечебной целью применяют искусственные непрямые антикоагулянты (синкумарин, дикумарин и др.) Их действие направлено на угнетение синтеза в печени К-витаминзависимых факторов свертывания крови.

Фибринолитическая система

Конечным этапом восстановления сосудистой стенки является растворение фибриновой пробки, что осуществляется работой фибринолитичесой системы, состоящей из плазминогена, плазмина, активаторов и ингибиторов плазминогена. Активация плазминогена происходит главным образом за счет действия тканевого активатора плазминогена и урокиназы, а также теми же факторами, которые активируют свертывание.

Методы исследования гемостаза.

Набор тестов, отражающих функциональное состояние системы гемостаза, называется гемостазиограммой, а функциональное состояние вторичного гемостаза – коагулограммой.

Для оценки первичного гемостаза определяют: 1) количество тромбоцитов и их функциональные свойства – адгезия, агрегация, исследование уровня тромбоцитарных факторов), 2) время капиллярного течения по Дюке, Айви и др., 3) пробы на резистентность сосудистой стенки (пробы щипка, жгута, манжеточная).

Агрегация тромбоцитов. Исследуется с помощью прибора. При добавлении к плазме богатой тромбоцитами веществ, вызывающих агрегацию проводят запись агрегатограммы. Гиперагрегация характерна для предторомботических и тромботических состояниях (нарушений коронарного и мозгового кровообращений, атеросклероз, гипертоническ5ая болезнь). Снижение агрегации наблюдается при различных видах качественной неполноценности тромбоцитов (виллибранда, болезни почек, крови).

Для оценки вторичного гемостаза используют тесты:

1) время свертывания венозной крови по Ли-Уйту,

2) активированное время рекальцификации плазмы (АВР),

3) активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),

4) протомбиновый индекс,

5) тромбиновое время.

Принцип определения время свертывания крови по Ли-Уайту. Определяют время свертывания крови в стеклянной пробирке при 37 С или при комнатной температуре. Норма: при +37 5-7 минут. Удлинение времени свидетельствует о гипокоагулляции связанной с дефицитом плазменных факторов, прежде всего восьмого, девятого, десятого (при гемофилии), при циррозе печени, туберкулезе. Укорочение времени отражает состояние гиперкрагуляции в результате активации свертываемости крови или угнетения антикоагуляционной активности.

Определение АЧТВ. Определяют время образования сгустка почсле добавления к плазме кефалина (стандартизация фосфолипидной активности) и коалина (стандартизация активации двенадцатого фактора). АЧТВ является основным тестом оценивающим внутренний путь активации процесса свертывания крови. Увеличение времени свидетельствует о гипокоагуляции и наклонности к кровотечениям, укорочение – о склонности к тромбообразованию.

 

Схема последовательной активации факторов свертывания.

Внутренний механизм (2-10 мин) Внешний механизм (15 сек)

1. повреждение клеток крови 1. разрушение тканей

2. контакт с поверхностью эндотелия 2. Выход лизосомальных ферментов

XII XIIa + Трц 3 + XIV + XV VIII VIIIa + Тк.Ф. 3 + Са

 

XI XI а

IX IXa + VIII + Трц 3 + Са

X Xa + V + Трц 3 + Са

Комплекс активной

Протромбокиназы

+ Са⁺⁺

протромбин тромбин

фибриноген фибрин – мономер (растворимый)

XIII XIIIа + Са

фибрин – полимер (нерастворимый)

 

фибриновая сеть

+ ФЭК

красный тромб

ретракция тромба (через 30-60 мин после

травмы)

окончательный тромб.