Заболевания желудка и 12-перст кишки

21) Язвенная болезнь.

хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего - в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) - в подслизистый слой.

Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще.

Этиология и патогенез. Полиэтиологичное заболевание. нарушение равновесия между факторами агрессии и элементами защиты слизистой оболочки.

Агрессивные факторы: повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции процессов секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), прямое травматизирующее действие пищи.

Ослабление защитных факторов: снижение продукции и нарушение качественного состава желудочной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов в стенке желудка.

микроорганизмы Helicobacter pylori (НР).

дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, I группа крови, курение, нервно-психические стрессы, алиментарные погрешности, прием ульцерогенных лекарственных препаратов), в участках метаплазированной слизистой оболочки желудка формируется язвенный дефект.

Классификация. В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (стадия "красного" и "белого" рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиника. Боли в подложечной области, с иррадиацией в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при яз-вах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса/час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла. диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, поэтому больные зачастую вызывают ее искусственно. сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств.

22) Осложненные кл.формы. Перфорация, пенетрация, деформация, сужение, кровоточащая язва, каллезня и малигнизированная язва

1) ПЕРФОРАЦИЯ- быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью. Предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного ("немого") течения язвенной болезни.

Симптомы, течение. острейшими ("кинжальными") болями в подложечной области, которая быстро распространяется по всему животу, развитием коллаптоидного состояния. Боль резко усиливается при движениях. может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение вынужденное - с приведенными к животу коленями. Выражение лица страдальческое. Язык сухой, обложен. Живот резко напряжен («доскообразный»), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита. Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании - серп воздуха под диафрагмой

рефлекторную (до 6 ч), мнимого благополучия (6-12 ч) и прогрессирования перитонита (свыше 12 ч).

Диф.диагн.Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, почечная колика, острая кишечная непроходимость.

Лечение - оперативное. У соматически отягощенных больных при перфорации ушивание перфоративного отверстия. В остальных случаях при перфорации дуоденальной язвы применяют стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой (различные варианты) с дренирующими операциями (лучше иссечение язвы и ушивание дефекта в поперечном направлении). Резекция желудка – гемигастрэктомия – при прободной желудочной язве больным с невысоким операционно-анестезиологическим риском

2) ПЕНЕТРАЦИЯ- проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом расположенные органы и ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ.

Выделяют 3 стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершенной пенетрации. Клиническая картина зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой синдром, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиация боли в поясничную область, гиперамилаземия. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи.

Диагн.: рентгенологическое исследование (выход пищи за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).

Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с раз-витием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.

Лечение оперативное. Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве - селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию в сочетании с антрумрезекцией.

3) СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКАформируется после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области.

Клиника рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом "тухлых" яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить "поздний шум плеска" (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза.

При компенсированной стадиивыраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически - некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч.

Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда - резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерно: общая слабость, утомляемость, похудение. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически - гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики.

Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Диагностика: Рентгенологическое исследование. С ретгеноконтрастным веществом. ФЭГДС.

Исследование моторной функции методом иономанометрии. УЗИ.

Консервативное лечение: предоперционная подготовка к плановому хирургическому вмешательству. Антисекреторные, антихеликобактерные препараты,энтеральное питание.

Хирургическое лечение: Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями. Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа. Стволовая ваготомия с антрумэктомией (при декомпенсации и субкомпенсации). Резекция желудка (декомпенсированный стеноз и снижние кислотообразующей функции желудка). Гастроэнтеростомия (у пожилых больных).

4) МАЛИГНИЗАЦИЯ(озлокачествление) доброкачественной язвы является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

23) Показания и объем оперативного вмешательства при неосвоенной язвенной болезни, рубцовых сужениях привратника и желудка, пенетрирующих и каллезных язвах

Абсолютными показаниямиявляются срочные: перфорация язвы, профузное кровотечение, не купирующееся консервативно, и отсроченные: декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, нестойкий гемостаз или рецидивирующее кровотечение.

Относительные показания- язвы рефрактерные к консервативной терапии или часто рецидивирующие (более 2 раз в год при проведении комплексного лечения), с наличием осложнений в анамнезе, а также язвы в области кардии, большой кривизны и в привратниковой части желудка, не поддающиеся консервативному лечению в течение 8 недель.

Виды оперативных вмешательств

I. ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ – соустье между желудком и тощей кишкой, впервые выполнена в 1881 г. в клинике Бильрота в Вене. Теоретическое обоснование: I/ нейтрализует кислотность (снимает пеп-тический фактор), 2/ улучшает опорожнение (снимает спазм привратни-ка), 3/ создает покой язве (снимает механический фактор).

II. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА – удаление части (1/2, 2/3) желудка с язвой с последующим наложением анастомоза культи желудка с 12-ти перстной или тощей кишкой. Виды резекции: I/ Бильрот-1, Билърот-2, Гофмейстер-Финстерер, Бальфур.

III. ВАГОТОМИЯ – пересечение блуждающих нервов с целью снять кислотность, уменьшить секрецию (1-ую фазу). В настоящее применяют селективную, суперселективную, селективную проксимальную ваготомию в сочетании с дренирующими операциями – пилоропластикой, антрумэктомией или экономной резекцией.

IV - ДУОДЕНОПЛАСТИКА в сочетании с проксимальной селективной ваготомией - настоящее время является наиболее прогрессивным методом хирургического лечения язвенной болезни ДПК и ее осложнений, таких как стеноз, кровотечение, пенетрация. Суть операции заключается в иссечении язвенного дефекта стенки ДПК с последующим наложением однорядного шва. Преимуществом дуоденопластики является то, что данная операция является органосохраняющей, анатомичной (не происходит деформации органов) и радикальной.