Об объеме и условиях медицинских услуг, предоставляемых за счет средств федерального бюджета, в клинических структурных подразделениях

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

		Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения РФ Название учреждения		Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030
Медицинская карта стоматологического больного №_____________ 20____г.
Фамилия, имя, отчество И-ов О.Б.
Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 25 лет
Профессия ХХХХХХХ
Диагноз ХХХХХХХХХХ
Жалобы на сильную боль в верхней губе и передних верхних зубах. Кровоточивость десны при чистке зубов.
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Считает себя здоровым. Со слов пациента в детстве перенес инфекционный паротит и корь. Аллергоанамнез не отягощен.
Развитие настоящего заболевания. 16 часов тому при падении с велосипеда получил повреждение верхней губы и передних верхних зубов. Врача-стоматолога посещает не регулярно.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы чистые, на фоне отека и гиперемии верхней губы имеется рана красной каймы и слизистой оболочки по средней линии размером 2,0×0.5см. Пальпация травмированного участка умеренно болезненная

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева, размером 0,5 см, подвижные, мягкие, безболезненные.

 

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

с

с

п

с

с

п

п

Состояние зубов

Условные обозначения: отсутствуют – О,

корень - R , кариес – С, пульпит – Р,

периодонтит – Pt, пломбированный – П,

пародонтоз – А, подвижность – I, II, III

(степень), коронка – К, искусственный зуб – И

 

Отсутсвие режущих краев зубов 11 и 21 на ⅓ длины коронки, реакция на холод резко болезненная. В линии отлома обоих зубов просвечивает пульпа, полости зубов не вскрыты. Перкуссия зубов 11 и 21 умеренно болезненная, зубы неподвижные. Язык розовый, покрыт незначительным количеством налета у корня языка

Индекс гигиены по Грин-Вермильону 2,3

Прикус физиологический

Слизистая оболочка щек, губ, дна полости рта, альвеолярных отростков и неба бледно-розовая, умеренно увлажнена. Гиперемия, кровоточивость десны при зондировании в области всех зубов

 

 

ДАННЫЕ РЕНТГЕНОВСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

Клинико-Диагностическнй Центр МГМСУ

Вопросы для сбора анамнеза

 

 

ДАННЫЕ РЕНТГЕНОВСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

Клинико-Диагностическнй Центр МГМСУ

Вопросы для сбора анамнеза

Плановое посещение Посещение по острой боли

 

Фамилия Ими Отчество	Пол	Возраст	Рост/вес
И-ов О.Б.	м	25 лет
Ваше эмоциональное состояние: безразличие, тревожное, страх перед лечением	да	нет
Были ли у Вас осложнения, свяазанные с анестезией или седацией (прием седативных. успокаивающих препаратов)?	да	нет
Были ли у Вас аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты и т.п.?	да	нет
К каким лекарственным препаратам у Вас непереносимость (аллергия)?	да	нет
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?	да	нет
Если да, то какие?	да	нет
Болеете ли Вы в данный момент ОРЗ, гриппом, герпесом?	да	нет
Страдаете ли Вы бронхиальной астмой или астматическим бронхитом?	да	нет
Случались ли у Вас ранее нарушения мозгового кровообращения (инсульт)?	да	нет
Бывают ли у Вас обмороки, пониженное артериальное давление (гипотоиия)?	да	нет
Обнаруживается ли у Вас повышенное артериальное давление (гипертония)?	да	нет
Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу аритмии (нарушение ритма сердца)?	да	нет
Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу ИБС и стенокардии?	да	нет
Был ли у Вас инфаркт миокарда? Когда?	да	нет
Бывают ли у Вас длительные кровотечения, нарушения свертываемости крови?	да	нет
Имеются ли у Вас заболевания щитовидной железы?	да	нет
Страдаете ли Вы заболеванием почек?	да	нет
Страдае те ли Вы заболеванием печени?	да	нет
С традаете ли Вы эпилепсией (судорожным синдромом)?	да	нет
Наблюдается ли у Вас повышение уровня глюкозы (сахара) в крови (диабет)?	да	нет
Больны ли Вы ревматизмом, ревматоидным артритом?	да	нет
Страдаете ли Вы глаукомой?	да	нет
Подвергались ли Вы действию радиации или токсических веществ?	да	нет
Для женщин: наличие беременности или кормление грудью в настоящее время?	да	нет
Болеете ли Вы (был ли у Вас) гепатит (желтуха), сифилис, туберкулез?	да	нет
Являетесь ли Вы ВИЧ инфицированным?	да	нет
Укажите, если у Вас какие-либо другие сопутствующие заболевания или перенесенные операции	да	нет

Полнись пациента

 

Приложение № 8 к Положению об оказании медицинской помощи в Московском государственном медико-стоматологическом университете от 15.12.2009 года

Соглашение

об объеме и условиях медицинских услуг, предоставляемых за счет средств федерального бюджета, в клинических структурных подразделениях

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическнй университет», при обращении пациентов в плановом порядке (добровольное информированное согласие)

г. Москва «___ »_______________ 20

Я, пациент И-ов О.Б.. ,

медицинская карта № ______________ , желаю получить в плановом порядке бесплатные

медицинские услуги в клинических структурных, подразделениях (далее - КСП) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (далее - МГМСУ), при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

• Я, получив от сотрудников МГМСУ полпую и достоверную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в МГМСУ в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, выражаю свое желание и согласие на оказание мне бесплатных медицинских услуг медицинским персоналом КСП МГМСУ при участии обучающихся (студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, курсантов) под контролем медицинского персонала КСП МГМСУ, замещающих штатные должности в КСП МГМСУ (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15.01.2007 № 30 «Об утверждении Порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам»).

• Мне разъяснено и я согласен(на) с тем, что проводимое лечение не может гарантировать 100% положительный результат, и что при выполнении медицинских услуг, и после них, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения, обусловленные биологическими особенностями организма и прочими причинами. Не связанными с медицинским вмешательством.

• Я согласен с тем, что в случаях, когда медицинские услуги оказаны с соблюдением установленных стандартов и требований, МГМСУ не несет ответственности за возникновение побочных эффекте и осложнений.

• Я согласен с тем, что для достижения положительных результатов обследования и лечения я должен (на) выполнять все назначения, рекомендации и советы медицинских работников МГМСУ.

• Я добровольно, без какого-либо принуждения, выражаю согласие с видами и объемом медицинских услуг, а также планом лечения, определенными врачом для диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в связи с моим заболеванием (код по МКБ-10).

• Я проинформирован(а), что в связи с имеющимся у меня заболеванием я могу получить медицинскую помощь в других медицинских учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанных медицинских услуг в КСП МГМСУ.

• Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества и недостатки предложенных мне медицинских услуг и даю согласие на их применение.

• Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы.

Пациент:_________________________ МГМСУ:_______________________________

(подпись шшкепта) (расшифровка подою) (подпись) (Ф.И.О. ответственного

 

З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Клинический анализ крови

с оценкой интоксикации организма

Фамилия, И.О. И-ов О.Б. Возраст 25 лет Дата ХХХХХХХ

 

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой показатель

Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците

СОЭ

Лейкоциты

Норма

М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л

М 4,0 - 5,01012 /л Ж 3,9 - 4,7 1012 /л

0,85 - 1,05

30 - 35 пг

М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч

3,5 - 9,0 109 /л

Результат

4,1

0,9

9,3

Лимфоциты

Моноциты

Нейтрофилы

Эозинофилы

Базофилы

Миелоциты

Метамиело-циты

Палочкоядерные

Сегменто-ядерные

Норма

19 - 40 % 1,20 - 3,0 109/л

3 -10 % 0,09 - 0,6109 /л

0 %

0 %

1 - 5 % 0,04 - 0,3 109/л

47 - 72 % 1,9 - 5,5109/л

1 - 5 % 0,02 - 0,3 109/л

0 - 1 % 0 - 0,07109 /л

Результат

3,5

1,5

Морфология.

Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - Гиперсегментация ядер -

Лимфоциты: Большие - Широкоплазменные -

Эритроциты : Анизоцитоз - Пойкилоцитоз -Гипохромия -

Степень интоксикации (по лабораторным критериям), баллы: 0

(0 баллов – отсутствует, 1 балл – низкая, 2 балла – средняя, 3 балла – высокая, 4 балла – очень высокая)

Подпись_______________