Описание настоящей группы

Введение

В современных условиях потребитель психиатрической помощи уже не удовлетворен только наличием хорошо подобранной лекарственной терапии и некоторыми социальными льготами. Все больше пациентов ищут способы «психологического лечения» – психотерапии. При этом не всегда наша служба готова предоставить такую помощь. Во многом это связано с известным психотерапевтическим пессимизмом в отношении пациентов с психотическим уровнем нарушений. Эффективным средством психосоциальной реабилитации может выступать групповая психотерапия, т.к. по сравнению с индивидуальной она имеет еще ряд преимуществ, о которых пойдет речь ниже.

Внушает оптимизм тенденция последних лет к практической интеграции различных психотерапевтических подходов в психиатрическую службу, а внутри самой психотерапии – все большая консолидация специалистов разных направлений между собой. Нас могут разделять разные теории, но практика нас объединяет всегда. Конечно, важно понимание того, что же теоретически происходит с пациентом. Но еще более важно – решать текущие ежедневные трудности, которые в психоанализе называются сопротивлениями. Этот термин отражает, в широком смысле, все тенденции пациента противостоять благоприятным изменениям (Menninger K., 1958).

Данная статья посвящена нашему непосредственному опыту – трудностям, понятным и близким каждому практику групповой работы. Цель статьи – познакомить коллег с опытом долгосрочного ведения группы психиатрических пациентов, а также поделиться тактическими и стратегическими путями решения текущих проблем.

Немного «отечественной новейшей» истории

В дневном стационаре групповая психотерапия с психиатрическими пациентами стала проводиться с 1990-го года. Первоначально при создании и ведении таких групп специалисты ориентировались на подходы классического группового психоанализа Лондонского Института Группанализа (LIGA), где они проходили обучение. Это были группы по 8-10 человек, которые встречались по 2 раза в неделю в течение всего года с перерывом на летний отпуск. В состав групп входили пациенты дневного стационара (после выписки они могли посещать группу). Преимущественно это были пациенты с шизофренией. В момент направления в группу они не имели выраженной психотической симптоматики и были способны «усидеть» на месте в течении полутора часов. Каждую группу вели двое ведущих, как правило, психиатр и клинический психолог.

Классический подход был направлен на процесс группы в целом, при этом уровень тревоги в группе часто был слишком высоким, – больше, чем могли вынести пациенты. Было очень трудно сохранять стабильный состав – в среднем, пациенты приходили на несколько месяцев и потом покидали группу «по объективным причинам» (выписка из дневного стационара, «трудно ездить», «мне уже лучше», «эта группу не для меня» и т.п.). Даже у тех, кто непрерывно посещал группу год и более, существенных изменений в динамике симптомов, социальном функционировании, удовлетворенности жизнью не отмечалось. Было очевидно, что это связано с коротким периодом психотерапии и невозможностью «удержать» пациента. Эти трудности подтолкнули коллег искать другие методы, и с 1994 в группе стали использоваться техники гештальта, психодрамы и арт-терапии. Через два года ведения таких группы стало понятно, что их эффективность осталась на прежнем уровне. В 1996 году группа была закрыта, так как результаты психотерапии оценивались как минимальные.

С 1997 года, благодаря американским коллегам, в частности Гарольду Штерну (Harold Stern) психотерапевты и психологи отделения получили новую поддержку. В работе групп стал использоваться современный психоанализ Х.Спотница (Hymon Spotnitz) и его последователей. Был организован первый полноценный курс обучения современному психоанализу, и начался новый этап в понимании и психодинамическом лечении психиатрических пациентов. Практический опыт американский коллег говорил о том, что терапия психиатрических пациентов может быть вполне успешной. В частности, Х.Спотниц указывал на полную обратимость шизофрении (Спотниц. Х., 2004). Впрочем, и у хорошо известной в России Нэнси Мак-Вильямс мы тоже находим схожее мнение: «Вылечившаяся от шизофрении женщина…», (Н.Мак-Вильямс, 2001, стр. 84).

В 1998 году, после двухлетнего перерыва группа была вновь организована. Принцип набора в группу и сеттинг (все материальные аспекты клиент – психотерапевт) были теми же, что и раньше: участниками были пациенты дневного стационара, группа собиралась два раза в неделю, ведущих было двое, встречи для пациентов, естественно, было бесплатными. Через два года можно было сказать о значимых позитивных изменениях у членов группы. Результаты были подтверждены катамнестически нашими коллегами (Чистяков М.С., 2010, Шиканова Е.А., 2013). Группа просуществовала до 2005 года и потом была закрыта.

Описание настоящей группы

С 2007 г. по настоящее время ведется новая психодинамическая группа. В основе нашей работы лежат подходы и техники современного американского психоанализа. Состав группы колебался от четырех до восьми участников, но последние несколько лет состав оставался стабильным. В группе были пациенты в возрасте от 23 до 49 лет. Занятия проводились раз в неделю по полтора часа. Ведущих также двое, ко-терапевты – психолог и психиатр. Участники группы – пациенты дневного стационара, которые после выписки из него продолжали посещать группу. Занятия прерывались только на два летних месяца. Изначально группа формировалась как закрытая (состав группы постоянный), но ее было бы правильнее назвать полузакрытой, так как состав все-таки менялся – кто-то покидал группу, приходили «новенькие». Однако процесс изменения состава группы был медленным – мы старались «удерживать» участников группы и были внимательны к включению новых.

Подавляющему большинству членов группы (как выбывших, так и посещающих в настоящее время) был установлен диагноз шизофрения, в том числе двое больных имели грубопрогредиентное течение с выраженными расстройствами мышления и гебефренической симптоматикой. В задачу этой статьи не входит анализ позитивной динамики, хотя она есть у всех участников группы, кто смог удержаться в ней более двух лет, в том числе у «тяжелых» пациентов.