А. Проходимость дыхательный путей и иммобилизация шейного отдела позвоночника

 

Оценка и поддержание проходимости дыхательных путей у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, проводится внимательно и осторожно.

1. Для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо:

 

- очистить пальцем или вакуумным отсосом ротовую полость;

- запрокинуть голову и поднять подбородок;

- вытянуть и фиксировать язык.

2. Для поддержания проходимости дыхательных путей применяется:

 

а) орофарингеальная интубация трахеи;

б) назофарингеальная интубация трахеи;

Показания для проведения интубации трахеи:

 

- апноэ;

- опасность аспирации;

- нарушение дыхания; повреждение дыхательных путей, челюстно-лицевая травма

- закрытая черепно-мозговая травма;

- гипоксемия;

- частота дыхания меньше 7 или больше 40 за минуту;

- угроза остановки дыхания и сердечной деятельности (сепсис, тяжелые ожоги)

 

В случае нарушения сознания, отсутствие очевидных признаков повреждения шейного отдела позвоночника, ротовой полости, глотки проводится орофарингеальная интубация. Взрослым вводится трубка диаметром 7-8 мм. В случае повреждения шейного отдела позвоночника, травмы ротовой полости, глотки и сохранении сознания необходимо проводить назофарингеальную интубацию.

Создание искусственных дыхательных путей.

- на догоспитальном этапе для создания вспомогательных путей в основном используется крикотиреотомия и коникотомия.

Крикотиреотомия - разрез крикотиреоидной связки (2 см), введение и фиксация трубки с канюлей. Применяется у больных старше 12 лет в случаях:

-невозможности проведения ларингоскопии при значительных травмах лица;

-обструкции верхних дыхательных путей;

-неудачной эндотрахеальной интубации.

Коникотомия - применяется как альтернатива крикотиреоидеотомии. Применяется у детей до 12 лет. Является временным мероприятием, т.к. обеспечивает адекватную вентиляцию в течении 30 минут. Выполняется путем пункции крикотиреоидной связки 5 мл. шприцом с ангиокатетером 12-14 калибра, присоединенному к канюле катетера адаптера 3 мм педиатрической эндотрахеальной трубки. С помощью V образного переходника возможна подача кислорода через трубку и адаптер со скоростью 15 литров в минуту.

Рис.21 Расположение конической связки:

Щитовидный хрящ

Коническая связка

Перстневидный хрящ

Коникотомия.

Применяется у взрослых и детей старше 8 лет. У детей до 8 лет проводится пункционная коникотомия.

Коникотомия (рассечение конической связки) является более безопасным методом по сравнению с трахеотомией, так как:

- в этом месте трахея расположена наиболее близко к кожному покрову;

- нет крупных сосудов и нервов;

- манипуляция относительно проста в исполнении.

 

Порядок выполнения коникотомии.

- Наденьте перчатки.

- Нащупайте щитовидный хрящ (адамово яблоко или кадык) и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ – перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой.

- Обработайте шею йодом или спиртом.

Внимание: анатомическая особенность: у женщин легче определяется перстневидный хрящ.

- Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки.

- Пальцами правой руки захватите режущий инструмент на 2 см от острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи.

- Правой рукой сделайте поперечный разрез, одномоментно рассеките кожу и коническую связку.

- Раздвиньте края раны тупым плоским предметом (тупым концом скальпеля).

- Вставьте в рану полую трубку и зафиксируйте ее бинтом или пластырем.

Внимание: если нет полой трубки можно воспользоваться тупым концом скальпеля, вставить его в разрез и развернуть на 900.

- При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственное дыхание в трубку или отверстие.

 

Рис. 22 Коникотомия

4. Контроль состояния шейного отдела позвоночника считается одним из основных мероприятий при обеспечении проходимости дыхательных путей. Если отсутствуют средства иммобилизации, то необходимо выполнить мануальное вытягивание и фиксацию.

Больной ведется как пострадавший с травмой шейного отдела позвоночника (до рентгеновского обследования) если:

-выявлено изменения шейного отдела позвоночника или пациент чувствует боль в спине;

-больной получил травму выше уровня ключицы, имеет повреждения нескольких органов или потерю сознания;

-имеется челюстно-лицевая травма.

В. Дыхание и вентиляция:

Проводится оценка состояния легких, грудной клетки и диагфрагмы:

1. Напряженный пневматоракс - декомпрессия путем пункции иглой с катетером и дренирование плевральной полости.

2. Патологическая подвижность грудной клетки - переломы нескольких соседних ребер, при этом возникает опасность травмирования легких.

3. Большой гемоторакс - пункция или дренирование плевральной полости.

4. Открытый пневмоторакс - окклюзионная повязка.

5. Динамический контроль - мониторинг частоты дыхания, кислородная терапия

С. Кровообращение.

 

Оценка центрального и периферического кровообращения. В условиях чрезвычайных ситуаций нарушения гемодинамики встречаются очень часто. Причиной их возникновения являются острые кровотечения (наружные или внутренние), политравма с развитием травматического шока, ожоги, ушиб сердца, тампонада перикарда, повреждения спинного мозга, диарея при кишечных инфекциях. Целью оказания неотложной помощи является выявление у пострадавшего критических нарушений гемодинамики и их коррекция. Среди всего разнообразия признаков, свидетельствующих об острой циркуляторной недостаточности, наиболее простым инструментальным критерием неадекватности кровотока является уровень систолического артериального давления (АД). Снижение этого показателя ниже 80 мм.рт.ст., как правило, сопровождается гипоперфузией тканей, нарушением сознания, снижением почечного перфузионного давления и прекращением фильтрации мочи. Длительно существующая артериальная гипотензия может привести к развитию острой почечной недостаточности. О критической гипотензии говорит также отсутствие пульса на периферических артериях.

При проведении медицинской сортировки пациентам с уровнем систолического артериального давления менее 80 мм.рт.ст. (а при предшествующей артериальной гипертензии – менее 90 мм.рт.ст), а также при отсутствии пульса на лучевой артерии неотложная помощь должна быть оказана в экстренном порядке

К прочим признакам, свидетельствующих о нарушениях циркуляции, относятся бледность кожных покровов, снижение их температуры, холодный липкий пот, симптом медленного наполнения ногтевой пластинки. Однако они не являются специфичными и поэтому не могут быть использованы в качестве основных критериев для выявления критической гипоперфузии.

Наиболее частным осложнением является шок: - травматический ( чаще всего); кардиогенный (тампонада, травма миокарда); нейрогенный (повреждения спинного мозга).

Углубленный первичный осмотр (АВС+ДЕ)