Консультации специалистов

НЦПТ МЗ РК

Г. Алматы

Ул. Бекхожина, 5

ЛТО – 1

 

. ВЫПИСКА

Из медицинской карты стационарного больного № 1306

Ф.И.О: Кудайбергенов Берик

Возраст: 01.01.1960 г.р (54 года)

Адрес: Мангистауская обл. г. Жана-Озен. микр. Шугла дом 2 кв 58

Род занятий и место работы: инвалид 2 группы по твс

Даты поступления:23.12.2014г.

Дата выписки:16.03.2015г

Диагноз при поступлении:Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МБТ(-).

4 категория ШЛУ ТБ. тип ЛПП.

Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения. МТ (-). 4 категория ШЛУ ТБ. тип ЛПП.

Сопутствующий диагноз:Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение. ИПП. Декомпенсация обменных процессов. Осложнения: диабетическая полинейропатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая ангиопатия, диабетическая нефропатия. ХПН-III. Энцефалопатия сложного генеза. ЖДА 1ст. Хронический гастрит. Зрелая катаракта ОД. Начальная катаракта ОS. Конъюнктивит ОИ.

Заключительный клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе

стабилизации. 4 категория ШЛУ ТБ тип ЛПП.

Жалобы на кашель с мокротой, общую слабость, плохой аппетит, отрыжку.

Анамнез заболевания: Туберкулезом легких болеет с 2010 г. Лечился по I кат. ДОТС с 04.02.2010г. по 02.06.2010г. исход -«неудача лечения». Назначено лечение по II кат. с 03.06.2010г. по 01.12.2010г. исход- «неудача лечения». С 03.12.2010г. по 24.06.2012г. лечился по IV кат. исход- «неудача лечения». Повторно назначено ПВР с 27.09.2012г. по 01.08.2013г. исход- «нарушение режима». С ухудшением состояния повторно обратился к участковому фтизиатру, вновь назначено лечение ПВР. Лечился с 26.08.2013г. по 16.12.2013г. исход- «нарушение режима». ТЛЧ от 24.11.2011г. устойчив к Ofl; Cs; H; R; E; S. ТЛЧ от 18.01.2012г. устойчив к Cm; Pto. Решением ЦВКК от 26.06.2014г. назначено лечение ПТР в условиях ОПТД ЛТО-1. На всех этапах лечения препараты принимал нерегулярно, самовольно покидал отделение.

Направлен в НЦПТ по настоянию родственников больного, госпитализирован в ЛТО-1.

Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Страдает сахарным диабетом 2 типа с 2001г. Хронический гастрит. Травмы, венерические заболевания отрицает. Вирусный гепатит отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективные данные при поступлении: Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы

не пальпируются. В лёгких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД-20 в минуту. АД -120/80 мм.рт.ст. ЧСС- 84 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул не нарушен. Периферических отеков нет.

 

Результаты лабораторных исследований:

Группа кровиВ (III), Rh (-) отрицательный)от 29.01.2015г.

ИФА на ВИЧот 24.12.2014г отрицательный № 6062.

ИФА на Нвs Agот 24.12.2014 отрицательный № 4/1.

Микрореакция на сифилис от 24.12.2014г отрицательная № 1559.

Общий анализ крови:

24.12.2014г. Нв- 126 г/л; эр-4,0х10.12/л; Ht-29,9; Л-10,4х10.9/л; тромб-259 х10.9/л, п/я-4; с/я-66; лц-26; м-2; э-2; СОЭ 18 мм/ч.

20.01.2015г. Нв- 121 г/л; эр-3,5х10.12/л; Ht-27,1; Л-9,7х10.9/л; п/я-3; с/я-67; лц-26; м-3; э-1; СОЭ 52 мм/ч.

26.01.2015г. Нв- 112 г/л; эр-3,0х10.12/л; Ht-25,0; Л-8,2х10.9/л, п/я-2; с/я-61; лц-32; м-2; э-3; СОЭ 36 мм/ч.

24.02.2015г. Нв- 104 г/л; эр-3,2х10.12/л; Ht-23,8; Л-8,2х10.9/л, тромб-196х10.9/л, п/я-2; с/я-50; лц-39; м-7;

э-2; СОЭ-45мм/ч.

10.03.2015г Нв- 94 г/л; эр-3,0х10.12/л; Ht-21,5; Л-9,1х10.9/л, п/я-1; с/я-61; лц-25; м-10; э-3; СОЭ-50мм/ч.

 

Общий анализ мочи:

24.12.14г. с/ж, реакция-кислая, прозр, уд.вес- .-1020; белок- 3,0г/л; Л- 1-2 в п/зр; пл. эп –ед в п/зр,

м.к++, бакт+.

20.01.15г. с/ж, реакция-кислая, прозр, уд.вес- .-1010; белок- 0,6г/л; Л- ед в п/зр; пл. эп –1-2 в п/зр,

м.к++, бакт+.

26.01.15г. с/ж, реакция-кислая, прозр, уд.вес- .-1013; белок- 0,5г/л; Л- 1-2 в п/зр; пл. эп 1-2в п/зр.

24.02.15г. с/ж, реакция-нейтр, прозр, уд.вес- .-1005; белок- 0,245г/л; Л- едв п/зр; пл. эп 1-3в п/зр.

10.03.15г. с/ж, реакция-сл.кисл, прозр-сл.мутн, уд.вес- .-1010; белок- 0,399г/л; Л- 0-1-1 п/зр; пл. эп –ед. мк+, окс+;

Биохимический анализ крови:

24.12.14г . общ. билир.-9,62мкмоль/л; АлаТ-15,2u/l; тимол. пр –7,55ед; глюкоза -9,3ммоль/л;

общ белок-73г/л; мочевина -6,6ммоль/л.

20.01.15г . общ. билир.-9,7мкмоль/л; АлаТ-12,6u/l; тимол. пр –4,95ед; глюкоза -21,4ммоль/л;

общ белок-70г/л; мочевина -6,2ммоль/л.

26.01.15г . общ. билир.-7,48мкмоль/л; АлаТ-12,5u/l; тимол. пр –3,77ед; глюкоза -6,3ммоль/л;

общ белок-71г/л; мочевина -5,8ммоль/л.

24.02.15г . общ. билир.-9,62мкмоль/л; АлаТ-6,8u/l; тимол. пр –6,61ед; глюкоза -4,7ммоль/л;

общ белок-76г/л; мочевина -10,4ммоль/л.

10.03.15г . общ. билир.-10,69мкмоль/л; АлаТ-11,6u/l; тимол. пр –6,13ед; глюкоза -10,2ммоль/л;

общ белок-74г/л; мочевина -10,9ммоль/л.

 

Проба Реберга от 26.12.2014г. Концентрация креатинина в крови- 53 ммоль/л, в моче- 2,3 ммоль/л.

диурез за сутки – 1600,0 мл, минутный диурез – 1,11 мл, клубочковая фильтрация -48,1 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 97,8%.

от 26.01.2015г. Концентрация креатинина в крови- 124 ммоль/л, в моче- 4,7 ммоль/л.

диурез за сутки – 1300,0 мл, минутный диурез – 0,90 мл, клубочковая фильтрация -34,1 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 97,3%.

Анализ мочи по Нечипоренкоот 26.01.15г лей-750 в 1 мл; эр-250 в 1 мл; №1;

 

Бактериологическое исследование:

Анализ мокроты на МТ от 24,24.12.2014г 2+,2+ № 6121; от 20.01.2015г отр,отр № 250;

от 26.01.2015г. 1+,2+ № 358; от 24.02.2015г. 1+,1+ № 830; от 10.03.2015г отр; отр № 1048;

Анализ мокроты Хайн тестот 25.12.14г ТБ +, FL-чув, AMINO-не опр, ETH-уст. № 6121;

Бак.посевыот 24.12.2014г 1+, № 6121; от 20.01.2015г 2+, № 250; от 26.01.2015г 1+. № 358;

ТЛЧот 21.01.15г H R E S Cm Am - уст; Z Ofs Eto- чувст № 6121;

Инструментальные исследования и другие вмешательства. ЭКГот 25.12.2014г Синусовый ритм ЧСС 82 уд в мин. Нормальное положение ЭОС.

ФВД от 25.12.2014г Значительное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, тяжелая степень.

УЗИ ОБП от 11.03.2015г. Закл: Диффузные изменения в паренхиме печени. Калькулезный холецистит. МКД почек.

ФГДС03.01.2015г. Процедуру провести не удалось из-за сильного беспокойного поведения больного.

Консультации специалистов

Окулист30.12.2014г. д-з:Зрелая катаракта ОД. Начальная катаракта ОS. Конъюнктивит ОИ.

Рекомендовано: р-р левомицетина 0,25% по 2капх3р № 10.

Эндокринолог21.01.2015г. д-з: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение. ИПП. Декомпенсация обменных процессов. Осложнения: диабетическая полинейропатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая ангиопатия, диабетическая нефропатия. ХПН-III. Энцефалопатия сложного генеза. Рек-но: стол № 9, инсулин Новомикс 10ед п/к х 2р (8ч и 20ч), инсулин Новорапид 10 ед перед обедом п/к, берлитион 600мг + физ.р 200,0мл №10дн; мильгамма 2,0 в/м №10; сулодексид 1,0 в/м №10; консультация уролога.

Уролог27.01.2015г. д-з: Токсический нефрит. Рекомендована дезинтоксикационная терапия.

Окулист19.02.2015г. д-з: Возрастная катаракта. Пресбиопсия. Выписаны очки для близи.

Рек-но: витаминные капли по 2капх3р в глаза.

Рентгенологические исследования:

Обзорная Р-грамма органов грудной клетки + томограммы в/д легких 5-7-11 см см от 26.12.2014г. Справа в верхней доле легкого в S1 определяется участок распада легочной ткани (1,2х1,1см) на фоне ателектатических изменений и плевроапикальных наслоений; В S2 – ближе к корневой зоне – полость с относительно четким неровным контуром с инфильтрацией и очагами засева в нижнюю долю легкого. Слева в S3 – инфильтрация легочной ткани с распадом (CV) и очагами засева в нижнюю долю легкого. Синусы свободные. Тень средостения не изменена. Р-заключение: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения.

Контрольная обзорная Р-грамма органов грудной клетки + томограммы легких 5-7-11 см от 27.02.2015г. Р-динамика положительная за счет частичного рассасывания инфильтрации вокруг полостей (справа в S1-2, S4; слева в S3) и очаговых теней в обоих легких. Полости прежней величины сохраняются. Корни остаются инфильтрированными. Синусы свободные. Р-заключение: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения.

Противотуберкулезное лечение:

Лечение ПТР с 24.12.2014г. Рост- 160см, вес- 77кг:

Кm (канамицин)-1,0 в/м (83 фл); Cs (циклосерин) -1,0 (342т); Мfx (моксифлоксацин) 0,4- (83т),

Amx-Clv(амоксиклав) -1875 (249т), Clr (кларитромицин) -1,0 (122т) + клацид в/в кап -1,0 (22фл);

Z (пиразинамид) -2,0 ( 342т), ПАСК – 8,0(гранулы) – 3 мерные ложки (342м/л).