Лечение острого перитонита

Основываясь на опыте лечения больных острым перитонитом, многие поколения врачей пришли к выводу, что единственно приемлемым подходом к терапии этого заболевания является комплексный метод, включающий хи­рургическое вмешательство, рациональную антибиотикотерапию и корри­гирующую медикаментозную терапию.

Доказано, что исходы лечения этого тяжелого заболевания обусловле­ны видом перитонита, возрастом и общим состоянием больных, продолжи­тельностью заболевания, сроком оказания хирургической помощи, интенсивностью предоперационной подготовки, видом обезболива­ния, методом операции, а также рациональностью и полнотой послеопера­ционного лечения и ухода за больными.

Если в отношении хирургической тактики удаления первичного очага инфекции в настоящее время выработаны определенные общепризнанные установки, гласящие, что этот очаг должен быть ликвидирован оперативно, и что операция должна быть выполнена как можно раньше, то в отношении других вопросов единодушия во мнении хирургов нет. Все еще спорными остаются такие положения, как:

1) объем и продолжительность предоперационной подготовки при раз­личных стадиях острого перитонита;.

2) глухой шов или дренирование брюшной полости;

3) целесообразность промывания и перитонеального диализа брюшной полости как во время операции, так и после нее;

4) значение энтеростомии и других дренирующих ЖКТ операций в борьбе с парезом кишечника;

5) рациональная послеоперационная медикаментозная терапия. C.E.Welch, T.F.Burke (1963) считают, что основными мероприятиями при лечении больных острым перитонитом являются:

1) раннее устранение источника инфицирования брюшной полости;

2) полный покой ЖКТ с устранением вздутия живота средствами инту­бации желудка и кишечника;

3) восстановление и поддержание нормального баланса жидкостей;

4) нормализация функции легких с применением трахеостомии;

5) борьба с инфекцией за счет назначения антибиотиков и дренирова­ния абсцессов;

6) поддержание нормального диуреза.

Аналогичное мнение по лечению перитонита высказывает и большин­ство отечественных хирургов с оговоркой, что в настоящее время это не только хирургическая проблема, т.к. она в равной мере касается и интенсив­ной терапии, и реанимации.

Лечение перитонита должно проводиться с учетом клинической формы и стадии его.характера возбудителя.распространенности воспаления,степени нарушения метаболических процессов и функции жизненно важных органов и систем организма.

Общие принципы лечения перитонита в настоящее время следующие:

1. Возможно раннее устранение очага инфекции хирургическим вмеша­тельством (при вторичном перитоните).

2. Подавление инфекции в брюшной полости и вне ее с помощью анти­бактериальных препаратов, промывания (лаваж, он же - перитонеальный диализ) и адекватного дренирования брюшной полости трубчатыми дрена-жами.

3. Устранение паралитической кишечной непроходимости путем аспи­рации содержимо-го через назогастральный зонд, декомпрессии ЖКТ, при­менения медикаментозных средств.

4. Коррекция волемических, электролитных, белковых дефицитов и КЩС с помощью адекватной инфузионной терапии.

5. Восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции пе­чени, почек, сердца и легких.

При вторичном перитоните показания к оперативному устранению очага инфекции являются абсолютными, если позволяет состояние больного. Операция должна быть проведена в возможно ранние сроки. Оперативное лечение не показано при первичном перитоните,при сравнительно быстром улучшении и локализации воспалительного процесса,при пельвеоперитони-те, обусловленном гинекологическими заболеваниями, т.к. в этих случаях консервативное лечение обычно приводит к выздоровлению и, наконец, у крайне тяжелых, умирающих больных, состояние которых не улучшается, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизовано, вследствие причин, вызывающих его. Цель операции,в общих чертах, заклю­чается в удалении экссудата и инфицированного материала, устранении ис­точника инфекции (вмешательство на пораженном органе или удаление его), декомпрессии кишечника, адекватном дренировании брюшной полосги трубчатыми дренажами, надежном закрытии раны.

Предоперационная подготовка снижает летальность на 10-15%. Она должна быть строго индивидуальной.

Особое внимание следует обращать на выявление сопутствующих забо­леваний, особенно дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Необходимо проводить целенаправленную активацию компенсаторных реакций орга­низма с тем. чтобы уменьшить возможность развития тяжелых изменений функциональной деятельности всех систем под действием операционной травмы.

Самая интенсивная предоперационная подготовка не должна превы­шать 2 ч. За это время компенсируется водно-солевая недостаточность и то­низируется сердечно-сосудистая система, уменьшается болевой синдром и эвакуируется содержимое желудка. Коррекция белкового и водно-солевого обмена производится под контролем биохимических исследований. Без кор­рекции гомеостаза оперировать больных крайне опасно.

Больным назначается скополамин,который успокаивает дыхание, по­вышает кровяное давление, угнетает секрецию слюнных желез, возбуждает перистальтику кишечника и в то же время не вызывает тахикардию.

Наиболее распространенной премедикацией (за 1 ч до операции) явля­ется назначение атропина (0,5-1,0 мл), промедола (1,0-2,0 мл), димедрола или пипольфена (1,0-2,0 мл). В последнее время для премедикации, а также как болеутоляющее и противорвотное средство используют фенотиазины (ами-назин, фенерган, диэтазин), являющиеся адренолитическими и адренергине-скими блокаторами. Однако эти препараты могут вызвать падение АД, тахикардию (поскольку они угнетают сердечную деятельность), угнетение функции эндокринных органов, значительное снижение содержания Ка в организме.угнетение сократительной способности тонкой кишки, причем это действие препарата можно снять только кальцием (А.Лабори,1970).Поэтому больным острым перитонитом эти препараты следует назначать с большой осторожностью.

Обезболивание. При операциях по поводу перитонита предпочтение следует отдать общей анестезии, позволяющей быстрее и лучше ориентиро­ваться в брюшной полости и более полноценно провести оперативное вме-шательство.Главное требование к наркозу при операции - достижение полного аналь готического эффекта при минимальной токсичностг. наркоти­ческого вещества.

Применение эндотрахеального наркоза показано при диффузно-разлитых и общих перитонитах. При местно-ограниченных - можно ограни­читься местным обезболиванием в комбинации с внутривенным тиопентало-вым наркозом.

В последнее время стала широко использоваться нейролсптаналыезия -метод обезболивания,в основе которого лежит сочетанное назначение двух препаратов: мощного нейролептика - дроперидола и сильного анальгетика морфиноподобного действия - фентанила (по анальгетическому эффекту в 50-100 раз превосходит морфин). К числу достоинств этого метода относят­ся: стабильность показателей гемодинамики, уменьшение рефлекторных ре­акций с сохранением благоприятных адаптационных рефлексов.быстрое восстановление сознания после операции, отсутствие рвоты, а также стиму­лирующее действие на перистальтику кишечника.

При острых перитонитах применяется также перидуральная блокада, с помощью которой снимаются патологические реакции с брюшины и кото­рая позволяет не только успешно выполнить хирургическое вмешательство, но и в течение 2-10 дней после операции бороться с парезом кишечника и болевым синдромом. Однако при выраженной гиповолемии перидуральная анестезия противопоказана.поскольку она приводит к значительному паде­нию АД.

Хирургический метод лечения острого перитонита

Лапаротомия при развивающемся перитоните должна выполняться как можно раньше. Целью операции является не только ликвидация очага, вы­звавшего перитонит, но и удаление содержимого из брюшной полости. Опе­рация должна быть сделана тщательно и быстро. Для этого нужен простой и удобный разрез, обеспечивающий достаточный доступ к органам брюшной полости и отличное обезболивание.вызывающее полное расслабление брюш­ных мышц.

В настоящее время наименее травматичным и наиболее физиологичным разрезом при общем и диффузно-рачлитом перитонитах любой этиологии считается срединная лапаротомия, позволяющая быстро вскрыть и закрыть брюшную-полость, обеспечивающая хороший обзор и возможность расши­рения операционной раны вверх или вниз в зависимости от локализации источника перитонита. Такая лапаротомия позволяет произвести тщатель­ную ревизию органов брюшной полости,устранить источник инфицирова-ния брюшины, удалить экссудат из всех ее отделов,произвести обработку и наиболее правильно наложить контрапертуры с расположением дренажей в местах наибольшего скопления выпота.

Если распространенный гнойный перитонит обнаружен во время опе­рации по поводу аппендицита или холецистита, производимой из соответст­вующего косого разреза, то предпочтительно зашить эту рану с дренажем после удаления воспаленного органа, а затем произвести срединную лапаро-томию.

При местно-ограниченных перитонитах наиболее часто применяются следующие разрезы: при аппендикулярном - косой Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова, параректальный - Ленандера; при пельвеоперитоните - .нижне­срединный (от пупка до лона) или же Пфанненштиля (по складке над лоб­ком), при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки - верхне­срединный (от мечевидного отростка и на 3-4 см ниже пупка с обходом его слева),при остром, холецистите - около 20 разрезов, в том числе Кохера-Федорова, Рио-Бранко и др. При прочих источниках перитонита обычно применяется срединная лапаротомия, поскольку в подавляющем большинст­ве случаев диагноз до операции не устанавливается. Если во-йремя операции, предпринятой по поводу неосложненного острого хирургического заболева­ния брюшной полости, обнаруживается диффузно-разлитой перитонит, не следует производить расширение раны; первую же рану использовать при окончании операции как контрапертуру; приступить к выполнению средин­ной лапаротомии с целью возможно более полного удаления экссудата (сгу­стков фибрина), декомпрессии кишечника, полноценного промывания брюшной полости и адекватного ее дренирования. Из косого разреза выпол­нить эту процедуру невозможно.Все разрезы с массивным рассечением мы­шечной ткани противопоказаны, т.к. в дальнейшем такие раны часто нагнаиваются.

После ликвидации первичного источника воспаления брюшины при­ступают к обработке брюшной полости. Производится тщательное осушение всех ее карманов и углублений. Данная манипуляция при диффузно-разлитом и общем перитонитах с целью уменьшения травматичности долж­на выполняться только с помощью электроотсоса. При местно-ограниченном перитоните кроме •итри-троотсоса можно использовать увлаж­ненные марлевые салфетки. При общем перитоните брюшная полость обяза­тельно промывается различными жидкостями, т.к. без этого очень трудно полностью очистить ее от попавшего инородного инфицированного содер­жимого.

Для декомпрессии кишечника рекомендуется вводить трансназально в желудок и далее в тонкую кишку густо перфорированный зонд или же зонд Миллера-Эббота с баллончиком на конце- Множество отверстий на зонде создает условия для оттока кишечного содержимого наружу. Накладывать для разгрузки тонкой кишки илеостому, цекостому или аппендикостому (введение зонда через культю червеобразного отростка) не имеет смысла ибо наложение стомы, не оказывая желаемого эффекта создает предпосылки для появления ряда осложнений. Парез кишечника сравнительно быстро прохо­дит при правильном лечении перитонита и сопутствующей ему паралитиче­ской кишечной непроходимости-Во время операции не следует выводить петли кишок из брюшной полости, т.к. это нарушает кровообращение в них, способствует надрыву серозной оболочки и развитию спаек.

В отношении тактики по ликвидации первичного источника инфициро-вания брюшной полости при перфоративных перитонитах существуют две диаметрально противоположных точки зрения, а именно: выполнять ради­кальные или паллиативные операции. При перфорации пептических язв ЖКТ предложены следующие паллиативные вмешательства: простое ушива-ние перфоративного отверстия, ушиваиие с тампонадой перфоративного отвер- стия сальником на ножке (по Поликарпову), вшивание сальника в перфоративное отверстие, создание манжеты из сальника (по Нейману), ушивание с созданием дубликатуры из стенки желудка над перфоративным отверстием, ушивание с гастроэнтероанастомозом, ушивание с прикрытием сальником и гастростомой.простое отсасывание желудочного содержимого, а также некоторые другие вмешательства. К числу радикальных операций относятся резекция желудка по Бильрот-1 или II и их модифика­ции,ваготомия с пилоропластикой и ушиванием перфоративного отверстия,

проксимальная селективная ваготомия с ушиванием перфоративного отвер­стия.

При перфоративной язве.если больной поступает в срок до 6 ч после перфорации,пассаж пищи по пилородуоденальной зоне не нарушен и отсут­ствуют выраженные явления перитонита, показана резекция желудка в соче­тании с ваготомией или же ушивание язвы и селективная проксимальная ваготомия. При сужении выходного отдела желудка вмешательство допол­няется дренирующей операцией (пилоропластикой). В последующему тече­ние 2-3 дней целесообразно аспирировать содержимое желудка через назогастральнй зонд.

Если же больной поступает после 6 ч с момента перфорации, когда име­ется большой выпот в брюшной полости.разлитой перитонит, ограничива­ются ушиванием перфоративного отверстия и дренированием брюшной полости. Преимущество такой тактики перед простым ушиванием язвы заключается в том, что она позволяет не только спасти жизнь больного, но и избавить его от относительно часто необходимых повторных операций или длительного, малоэффективного консервативного лечения с высоким сроком нетрудоспособности.

У пожилых больных, а также при тяжелой сопутствующей патологии, когда необходимо быстро закончить операцию, следует применять стволо­вую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой.

При перфорации раковой опухоли желудка и отсутствии выраженных явлений перитонита показана резекция желудка.при разлитом перитоните-ушивание перфоративного отверстия с использованием сальника (по Поли­карпову, а в некоторых случаях ограничиваются лишь подведением тампона к месту перфорации.

При перфорации сигмовидной кишки перфоративное отверстие ушива­ется с последующим наложением разгрузочной колостомы или же поражен­ная кишка выводится наружу через рану в левой подвздошной области.При брюшнотифозной перфорации методом выбора считается простое ушивание язвы. При прободении тонкого кишечника чаще выполняется клиновидное иссечение пораженного участка с наложением двурядного шва или же про­изводится первичная резекция этого участка даже при наличии диффузного перитонита.

При перфорации толстого кишечника производится операция Гартма-на, т.е. иссечение пораженного участка кишки. Дистальный конец зашивает­ся, а проксимальный выводится на переднюю брюшную стенку в виде ануса. Когда состояние больного становится хорошим (через 2-3 мес), анус ликви­дируется и восстанавливается непрерывность кишечника анастомозом "ко­нец в конец".

Д.П.Чухриенко (1958, 1968) подчеркивал, что при ОКН перитонит не является противопоказанием для резекции нежизнеспособной петли кишеч­ника, т.к. другая хирургическая тактика всегда заканчивается летальным исходом.

При аппендикулярном перитоните единственно правильной хирургиче­ской тактикой в настоящее время считается аппендэктомия, за исключением случаев "деревянистых" инфильтратов и периаппендикулярных абсцессов. Следует помнить о необходимости радикального удаления червеобразного отростка, несмотря на технические трудности, т.к. оставление части отростка (особенно часто верхушки) ведет к генерализации процесса.

Особую тщательность нужно соблюдать при обработке культи черве­образного отростка,ибо чрезмерно длинная культя неизбежно сопровожда­ется застоем ихорозно-гнойного содержимого в ее полости. После погружения такой культи в стенку слепой кишки вокруг нее развивается абс-цесс.что сопровождается прорезыванием швов со всеми вытекающими отсю­да последствиями. Причиной развития микроабсцесса в области погруженной культи отростка являются также остатки слизистой оболочкм последнего. Чтобы избежать этого осложнения следует оставлять минималь­ную культю червеобразного отростка (до 5 мм), а его нужно отсекать так, чтобы слизистая оболочка не пролабировала наружу.

Во время аппендэктомии особое внимание должно быть уделено на­дежности гемостаза брыжейки отростка, т.к. при перитоните она резко утолщена и уплотнена, следовательно, гемостатичесзсая лигатура может лег ко прорезаться или ослабнуть. Поэтому перевязку с прошиванием аппенди-кулярной артерии и вены лучше производить в несколько приемов без натяжения и без захвата больших участков брыжейки. Если имеется выра­женная воспалительная инфильтрация слепой кишки, то кисетный шов на­кладывать не рекомендуется, в этих случаях культя аппендикса перито-низируется отдельными узловыми швами. Дренирование брюшной полости и декомпрессия желудка и кишечника производится по описанным выше методикам. .

При аппендикулярных инфильтратах, являющихся своеобразной фор­мой местно-ограниченного перитонита, придерживаются следующей такти­ки. При выявлении рыхлого инфильтрата, когда удается тупо, без большого усилия разъединить элементы конгломерата, показана аппендэктомия. Если же обнаруживается "деревянистой" плотности инфильтрат, то при манипу­ляциях в брюшной полости можно вскрыть просвет кишечника или вызвать кровотечение, которое в этих условиях трудно остановить, а обнаружить и выделить отросток при такой форме воспаления невозможно. В этих случаях показано подведение перчаточно-трубчатого дренажа и тампонов к ин­фильтрату, при этом трубка удаляется на 2-3 сутки, а тампоны и перчатка -на 7-10 день. Если аппендикулярный инфильтрат диагностируется до опера­ции, то при отсутствии признаков генерализации процесса показана консер­вативно-выжидательная тактика лечения. Больным назначаются постельный режим, аппликации на область инфильтрата антибиотиков широкого спек­тра действия с димексидом, небольшие дозы гидрокортизона, УВЧ на пра­вую подвздошную область, паранефральные новокаиновые блокады, антибиотики широкого спектра действия и т.п. К операции прибегают лишь в случае абсцедирования инфильтрата и при прорыве гноя в брюшную по-лость.Чаще же инфильтрат рассасывается, а аппендэктомию выполняют через 2-3 мес.

Если источником перитонита является Меккелев дивертикул, то в зави­симости от его топографии, а также от общего состояния больного произво­дится иссечение дивертикула с наложением на дефект петли тонкого кишечника двухрядного шва, резекция петли тонкого кишечника вместе с дивертикулом или дивертикул используют для наложения кишечного свища.

При желчном перитоните без перфорации желчного пузыря показана ревизия желчных путей и интраоперационная холангиография, т.к. источни­ком поступления желчи в свободную брюшную полость может быть любой их участок.В целях надежности оперативного вмешательства рекомендуется произвести холецистэктомию даже при отсутствии камней в пузыре и дрени­рование желчных путей через культю пузырного протока (по Пиковскому). Холецистэктомия показана и при крайне тяжелом состоянии больного, а также и при грубых инфильтративных изменениях печеночно-двенадцатиперстной связки, не позволяющих ориентироваться в анатомии этой области.

При остром воспалении поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков в большинстве случаев придерживаются выжидательной тактики. К хирургическому вмешательству прибегают при следующих фор­мах octroi о панкреа1ита:

I) холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря или желчных протоков;

2) острый панкреатит с нарастанием явно выраженного перитонита при безуспешности консервативного лечения его;

3) гнойный панкреатит;

4) панкреонекроз с нарастанием угрожающего жизни коллапса или при неэффективности консервативного лечения, когда прогрессируют явления интоксикации, инфильтрации при высокой и гектической температуре.

Выполнение лапаротомии при отечной и геморрагической форме пан­креатита считается ошибкой, -т.к. возникает опасность присоединения ин­фекции с исходом в гнойный панкреатит, а также образование кист и свищей.При случайно же выполненной лапаротомии обкалывают железу раствором новокаина с антибиотиками и ингибиторами протеаз и под ниж­ний край железы подводят хлорвиниловую трубку, через которую после опе­рации вводятся лекарственные вещества.

При перитоните на фоне панкреонекроза и абсцедирования с ухудше­нием гемодинамики выполняют субтотальную и тотальную панкреатнекрэк-томию, а при отграниченном некрозе - панкреатнекрэктомию с последую­щим дренированием ложа железы. При обширном некрозе хвоста и тела железы, если позволяет состояние больного, производят дистальную резек­цию ее.

При остром панкреатите с закупоркой вирсунгова протока или сфинк­тера Одди камнями производится трансдуоденальная сфинктеротомия и хо-лецистэктомия с дренированием холедоха по Вишневскому или по Пиковскому. Для декомпрессии верхнего отдела ЖКТ интубируется весь тонкий кишечник. В более легких случаях декомпрессия проводится введени­ем зонда через нос, желудок в верхний отдел тонкого кишечника. Подобная тактика используется при остром холецистопанкреатите с деструкцией желчного пузыря и поражением протоков.При желтухе ревизия желчных путей обязательна, несмотря на наличие перитонита. При крайне тяжелом состоянии больных можно ограничиться наложением холецистостомы, од­нако при этом должна быть полная уверенность в проходимости не только пу- зырного протока, но и холедоха.

При гангренозном холецистите, осложненном перитонитом, оператив­ное вмешательство ограничивается холецистостомией, т.к. попытки удале­ния желчного пузыря при налиии резко выраженных воспалительных изменений в области ворот печени часто приводят к смертельным осложне­ниям.

При абсцессах печени, осложненных перитонитом, необходимо дрени­ровать как брюшную полость, так и гнойник через отдельные контрапертуры.

При травматических перитонитах, обусловленных повреждением по­лых органов, хирургическая тактика зависит от состояния жизнеспособности тканей в области повреждения,при этом применяют клиновидное иссечение или резекцию поврежденной петли кишечника, но обязательно в пределах здоровых тканей. Необходимо помнить, что закрытые травмы живота со­провождаются тяжелым парезом кишечника, поэтому при этой форме пери­тонита декомпрессия кишечника обязательна (!). Это уменьшает риск прорезывания швов в области анастомоза. Как при закрытых, так и при открытых травмах живота необходимо производить тщательную ревизию брюшной полости с осмотром печени, селезенки, двенадцатиперстной киш­ки, поджелудочной железы.

При желчном перитоните в результате повреждения печени, кроме дре­нирования ран печени,подпеченочного пространства и правой подвздошной области производится декомпрессия в непеченочной желчной системы путем дренирования холедоха.

Повреждения поджелудочной железы приводят к панкреатитам и гной­но-септическим процессам, поэтому при травме этого органа чаще всего ог­раничиваются дренированием области раны и сальниковой сумки.Ушивать глубокие раны железы не рекомендуется, т.к. во время наложения швов мож­но сдавить просвет протока железы.На поверхностные же раны швы накла­дывать можно.

При перитонитах генитального происхождения наиболее распростра­ненной тактикой является раннее оперативное вмешательство. Консерватив­ное лечение показано лишь при локализации воспалительного процесса в полости малого таза. При малейших признаках распространения инфекции на вышележащие отделы брюшины следует немедленно произвести опера­цию.

При этом, если обнаруживается катаральное воспаление труб, послед­ние удалять не рекомендуется, а лишь ограничиться дренажем для инсталля­ции антибиотиков. Если же придатки матки представляют собой мешки, наполненные гноем, то они удаляются.

Основные принципы хирургической тактики при остром перитоните у беременных, выдвинутые еще И.И.Грековым, не потеряли значения и в на­стоящее время. И ми являются:

1) при диффузно-разлитом перитоните - искусственное родовспоможе­ние;

2) тампонада брюшной полости в исключительно редких случаях;

3) внебрюшинный метод опорожнения абсцессов;

4) не располагать тампоны рядом с маткой (способствуют переходу ин­фекции с брюшины на мышечную ткань матки и, кроме того, вызывают ме­ханическое раздражение ее);

5) при наступлении родов - немедленное удаление тампонов и дренажей и выжидательная тактика. При местно-ограниченных перитонитах искусст­венное родоразрешение производить не следует.

При послеоперационных перитонитах своевременная релапаротомия имеет решающее значение в прогнозе заболевания. Хирургическая тактика сводится к устранению причины инфицирования брюшной полости, полной декомпрессии ЖКТ и к тщательному дренированию брюшной полости. Од­нако в тех случаях, когда не удается устранить причину перитонита по тех­ническим соображениям, декомпрессия ЖКТ приобретает исключительное значение.

Дополнительные методы лечения острого перитонита

Перитонеальный лаваж. Под перитонеальным лаважем подразумевают кратковременное субоперационное промывание брюшной полости разлия-ными жидкостями. (В современной медицинской литературе нередко ото­ждествляют лечебные воздействия, проводимые при перитонеальном лаваже и перитонеальном диализе, принимая за диализ процедуру, которая является лишь лаважем.). Из всех форм острого воспаления брюшины перитонеаль-ный лаваж применяется только при общем перитоните. С помощью перито-неального лаважа создается возможность наиболее полного механического очищения брюшной полости от гнойного экссудата с содержащимися в нем микроорганизмами и токсическими веществами и от инородных тел, попав­ших извне или из перфорированного органа.

После промывания брюшной полости возможны следующие варианты:

1. Закрытие брюшной полости наглухо без дренажей или с введением нескольких микроирригаторов для местной антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде.

2. Дренирование брюшной полости 1-2 (иногда и более) трубчатыми дренажами-

Дренирование брюшной полости

В.И. Стручков (1967) приводит следующие показания к дренированию брюшной полости при перитонитах любого происхождения:

1) гнилостный анаэробный характер вызвавшей его инфекции;

2) наличие очагов гнойнонекротического процесса, которые не могут быть удалены;

3) невозможность удаления или надежного закрытия первичного ис­точника воспаления брюшины;

4) поздние фазь! общего и разлитого перитонита с тяжелыми измене­ниями брюшины при обильном накоплении гноя.

Необходимость дренирования брюшной полости возникает при сомне­ниях в надежности гемостаза,при опасности прорезывания погружных швов, при угрозе возникновения кишечного свища, при деструктивных изменениях стенки кишки, при наличии инфильтрата и абсцесса.

Декомпрессия желудка и кишечника

Как известно,перитонит сопровождается парезом кишечника,что уси­ливает интоксикацию за счет скопления в просвете кишечника огромного количества токсических веществ.Поэтому, к числу обязательных мероприя­тий при острых перитонитах относя освобождение пищеварительной систе­мы от застойного содержимого. Наиболее часто прибегают к отсасыванию содержимого желудка и начального отдела тонкого кишечника с помощью желудочных и дуоденальных зондов. Некоторые хирурги предпочитают про­водить декомпрессию кишечника через нос, другие - предлагают накладывать энтеростому во время операции, предпринятой с целью ликвидации перитонита.

Однако было установлено.что энтеростомия при обычном способе на­ложения дает эффект только в тех случаях,когда парез кишечника не достиг необратимых изменений, т.е. когда еще сохраняется перистальтика кишеч­ника (даже очень слабая). При полном отсутствии перистальтики наложени-яе кишечного свища оказывается бесполезным (И.М. Матяшин, 1967; Б.Д. Савчук, 1979). Кроме того, у многих больных в силу выраженности воспали­тельного процесса париетальной и висцеральной брюшины склеивания се­розных оболочек в области подшитой кишки не наступает, а фиксирующие швы прорезываются, что приводит к затеканию кишечного содержимого в свободную брюшную полость.

В некоторых случаях декомпрессия кишечника проводится с помощью цекостомы через культю червеобразного отростка (аппендикостомия). Од­нако нужно помнить, что цекостома при аппендикулярном перитоните про­тивопоказана, т.к. в этом случае все хирургические манипуляции выполняются в зоне первичного очага воспаления, а следовательно, обшир­ная зон?, некроза тканей не позволяет технически правильно наложить ки­шечный свищ на слепую кишку.

. Часто декомпрессия кишечника осуществляется с помощью густо пер­форированного (50-80 перфораций) полихлорвинилового зонда длиной 2,5-3 м и диаметром 6-8 мм, однако у этого способа есть и существенный недоста­ток - зонд эффективно функционирует лишь 3-5 дней.

Много сторонников в настоящее время находит интубация кишечника через анус. Обычно зонд удается провести до селезеночного угла толстого кишечпяка. Затруднения при проведении зокда через прямую кишку умень­шаются, если перед выполнением процедуры в ее просвет вливается около 5-60 мл глицерина, а анальное отверстие умеренно расширяется.

Многие хирурги в случаях,если операция не закончена дренированием кишечника, прибегают к растяжению сфинктера прямой кишки по Пайру-Субботину.

Перитонеальный диализ

Неудовлетворенность результатами лечения распространенных пери­тонитов заставила хирургов искать новые пути лечебного воздейсгвия.

Одним из них является длительное промывание брюшной полости - пе-ритонеальный диализ, основное назначение которого - борьба с интоксика­цией, когда другие методы лечения бессильны ликвидировать ее или уменьшить; удаление микроорганизмов вместе с хлопьями фибрина, остат­ками распадяющихмя клеток (лейкоцгп-ы) и токсическими вещества-мн.содержащимися в экссудате.

Используют три способа длительного промывания брюшной полости:

1) закрытое, при котором в брюшную полость в конце операции вводят дренажные трубки (две для введения жидкости и две - для оттока ее) и нала­живают после зашивания лапаратомной раны наглухо постоянное промыва­ние в течение 4-6 дней диализирующими растворами;

2) полуоткрытое, при котором рану передней брюшной стенки не заши­вают наглухо, а лишь сближают края ее, при этом часть промывной жидко­сти поступает в повязку;

3) открытое, т.е. вентродорзальное промывание, при котором отток жидкости из глубины брюшной полости происходит через лапаратомную рану.

Наибольшее распространение получило закрытое промывание брюш­ной полости - истинный перитонеальный диализ.

Диализом называется особый вид разделения веществ с помощью мем­бран, которые не пропускают сквозь свои поры высокомолекулярные кол­лоидные частицы и в то же время пропускают электролиты и малые молекулы. Для осуществления указанного процесса необходимо определен­ное количество времени. При перитонеальном диализе полупроницаемой тканью является брюшина.

Из всех стадий острого воспаления брюшины перитонеальный диализ применяется только при общем перитоните, а также при наличии тяжелой интоксикации, острого гипопротеоза, нарушений калий-натриевого баланса (потеря солей до 10-15 г/сутки), обезвоживания (суточная потеря жидкости до 3-4 л), пареза кишечника, почечной и печеночной недостаточности со снижением суточного диуреза и повышением остаточного азота плазмы крови.

Перитонеальный диализ применяется после устранения первичного ис­точника инфицирования брюшины при всех нозологических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, осложненных общим перито­нитом.

Диализ начинается Со струйного введения в брюшную .полость 200-250 мл 0,25% раствора новокаина, после чего последовательно инстилируетя 500 мл фурациллина, 0,02% раствора хлоргексидина или смеси фурациллина (450 мл) с 3% раствором перекиси водорода (50 мл); затем 500 мл 5% раствора глюкозы и 500-1000 мл раствора Рингера-Локка до чистых промывных вод. Вслед за этим переходят на капельное введение (8-12 мл/мин) раствора Рин­гера-Локка или 1,5% раствора Nad с антибиотиками.

Применяя в составе диализирующих растворов перекись водорода дос­тигается не только полное объемное механическое очищение брюшной по­лости, но и обеспечивается в наиболее тяжелый период болезни постоянное угнетение развития анаэробной флоры в экссудате. Кроме то-го,образующаяся при реакции пена способствует механическому (пассивно­му) раздвиганию и перемещению петель кишечника,что сопровождается продвижением жидкого кишечного содержимого и газов в сторону интуби-рованных желудка и прямой кишки.

Клинические наблюдения показывают, что уже к концу первых суток проведения перитонеального диализа состояние больных начинает улуч­шаться. Перистальтика кишечника восстанавливается на 2-3 сутки, однако это не говорит о необходимости прекращения диализа, наоборот.его нужно продолжать еще 12-14 ч (А.А.Шалимов и соавт., !981). Это диктуется тем, что с восстановлением моторной деятельности ЖКТ ксиливается всасывание токсинов как из свободной брюшной полости, так и из просвета кишечника.

В процессе проведения перитонеального диализа наряду с биохимиче­скими анализами крови, мочи и диализата, осуществляются цитологические исследования экссудата, полученного во время лапаротомии и диализата (10-i2 проб) на протяжении всего диализа. Оцениваются физические свойства оттекающей жидкости (цвет, мутность, плотность, количество фибринных сгустков), а также ее клеточный состав (лейкоциты,эритроциты, мезотелий, бактерии) с определением способности клеточных элементов к фагоцитозу.

Антибактериальная терапия перитонита складывается из местного (че­рез ирригаторы,дренажи), в/в и в/м введения антибиотиков.Важным услови­ем успеха антибиотикотерапии является тесный контакт препарата с микробами. Поэтому более предпочтительно местное применение антибио­тиков. Антибиотики, применяемые интраперитонеальнололжны быть ак­тивными против патогенной кишечной флоры,устойчивыми к воздействию ферментов,растворимыми в воде, без признаков кумуляции и малотоксич­ными, а также препятствовать образованию резистентных форм микроорга-низмов.Если эффект от лечения антибиотиком отсутствует в течение 24-48 ч, препарат необходимо заменить.

В зависимости от характера антимикробного действия различают сле­дующие антибиотики:

1) препараты, подавляющие рост грамположительных микроорганиз­мов (в основном стафилококка): пенициллин и его полусинтетические произ­водные - метициллин, оксациллин, ампициллин,карбенициллин, ампиокс;

макролиды (эритромицин, олеандомицин); новобиоцин, ристомицин, фузи-дин,линкомицин,хлорофиллипт;

2) препараты.подавляющие рост как грамположительных, так и граот-рицательных бактерий аминглккозиды (стрептомицин, кеомяцип, капамя-цин, мономицин, гентамицин, сисомицин, тобромицин, амикацин), полимиксины (В,М,Е),нитрофураны - 5-НОК, энтеросептол, фурагин (сола-фур), цефалоспорины (цепорин, кефзол, кефлин, цефалексин);

3) препараты широкого спектра действия - левомицетин (хлорамфени-кол), тетрациклины (тетрациклин, геомицин, рондо<