Оценка принимаемых лекарств

Сестринская история

стационарного больного № ________

 

Наименование лечебного учреждения ___________________________

Дата и время поступления____________________Дата и время выписки ______________________________

Кем направлен больной ___________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение _______ Палата ___

Переведён в отделение ______________________Проведено койко-дней ______________

Ф.И.О. ____________________________

Пол _______ Возраст _______________-__ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)

Место работы, должность _________________________

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _

Для инвалидов род и группа инвалидности ______________________

Постоянное место жительства (телефон) ________________________

 

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)

 

Семья/ близкие люди _________

Группа крови_______________________________ Резус – принадлежность ___________________________

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты ____________

Пищевые аллергены_________________________ другое _________

Побочное действие лекарств___

название препарата, характер побочного действия

 

Эпидемиологический анамнез__

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз___________

___________________________

Осложнения ________________

Сестринские диагнозы ________

__

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Анамнез болезни:

 

1. Причина обращения, самооценка состояния _____________________________

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь ________________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) __________________________

4. Ожидаемый результат _______________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ______________________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _____

7. Жалобы пациента в настоящий момент _

8. Дата заболевания _________________ Причина __________________________

_____

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.

 

_____

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

 

9. Что провоцирует ухудшение ___________

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) ____________________

_____

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _______________________

 

Анамнез жизни:

 

1. Условия, в которых рос и развивался ___

__________

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. ________________________

_____

3. Перенесённые заболевания, операции __

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) ____________________

5. Гинекологический анамнез ____________

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,

 

_____

количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)

 

_____

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) ________

_____

7. Особенности питания (что предпочитает) _______________________________

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) __________9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________

_____10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ______________________________

_____

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,

гипертоническая болезнь,ИБС, инсульт ,ожирение, туберкулез, психические заболевания и др._____________________ __________

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

юююю Дата _______________

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост ______________ Вес _______________ Должный вес ______________________

4. Температура тела ____________

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

тургор ______________

влажность ____

дефекты _____________________

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь

 

____________________________

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

 

отёки: да, нет ____________________

придатки кожи: ногти ____________________________ волосы _______

ломкость, грибковые поражения педикулез

 

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________________________

локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

деформация скелета (суставов): да, нет ­__________________________

боли ________________________

тугоподвижность ______________

возможность ротации; да, нет ___

атрофия мышц: да, нет _________

адаптивные реакции (при ампутации, парализации ) _________________

8. Дыхательная система:

изменения голоса: да, нет _____________ число дыхательных движений _______________________________

дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ______________

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет

кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

— количество мокроты:______________

9. Сердечно-сосудистая система:

— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) _____________________________

______________________________

— АД на двух руках: левая ____________________ правая _____________________

— боли в области сердца (подчеркнуть)

§ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

§ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

§ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

§ длительность ___________

§ сердцебиение (постоянное, периодическое)

§ факторы, вызывающие сердцебиение ______________________

§ чем купируются боли ____

— отёки: да, нет (локализация) _____

— обморочные состояния _________

— головокружение _______________

— онемение и чувство покалывания конечностей _____________________

 

10. Желудочно-кишечный тракт:

— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _________________

— глотание: нормальное, затруднено _______________________________

— съёмные зубные протезы: да, нет ________ язык обложен: да, нет _________ тошнота, рвота: да, нет _______

— изжога _______________________

— отрыжка _____________________

— гиперсаливация, жажда _________

— боли..________________________

— наличие стомы ________________

— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

— живот: обычной формы, втянутый, плоский ________________________

— увеличен в объёме: метеоризм, асцит ____________________________

— асимметричен: да, нет ________________________________

— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины _____

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

— симптом Пастернацкого ________

— наличие постоянного катетера, стомы ____________________________

12. Эндокринная система:

— характер оволосения: мужской, женский;

— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность ___________

— требуются ли снотворные: да, нет _______________________________

— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет _

— парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) _______________________

 

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

 

Название
Показания
Фармакологическое действие
Способ приёма, время
Доза
Эффективность действия
Побочные эффекты

 

Данные лабораторных и инструментальных исследований

 

Дата, вид анализа, исследования	РЕЗУЛЬТАТЫ

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата
Дни наблюдения
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура тела (утро, вечер)
Осложнения при введении лекарств
Посетители

Дата
Дни наблюдения
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура тела (утро, вечер)
Осложнения при введении лекарств
Посетители

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Выполнение плана	Итоговая оценка эффективности

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

 

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра ( подпись ): Врач ( подпись ):

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

 

_________, ________ года рождения, находился на госпитализации в ________________________ отделении с « » _________ по « » _______ _____ г. с врачебным диагнозом ______.

 

Проблемы при поступлении:

 

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре:

 

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и почему)

 

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

 

 

Медсестра ФИО