Мочевыделительная система

1. Область поясницы не изменена. Симптом поколачивания слева – положителен, справа - отрицателен.

2. Дно мочевого пузыря не выступает над лобком. Над мочевым пузырем высокий тимпанит. При пальпации безболезненный, поверхность ровная, мягкой консистенции.

Эндокринная система

1. Щитовидная железа не пальпируется, экзофтальма нет.

2. Вторичные половые признаки соответствуют женскому типу.

Нервно – психическая система.

Сознание ясное. Менингеальные синдромы отсутствуют. Рефлексы: зрачковый, глоточный, коленный, ахиллов, брюшной сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Тремор языка, век и кистей рук не наблюдается.

Органы слуха.

Выделения из уха нет, при давлении на козелок и при поколачивании по сосцевидному отростку болезненности нет.

 

7. Предварительный клинический диагноз:

Острая кишечная инфекция гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести, неуточненной этиологии.

Сопутствующие заболевания: Хронический гайморит в стадии ремиссии.

 

Обоснование диагноза:

- На основании данных анамнеза заболевания: острое начало заболевания в виде многократной рвоты 7 раз и жидкого стула до 15 раз, связь с приемом пищи.

- Данных эпидемиологического анамнеза: Вовлечение в процесс ЖКТ связано с наличием кишечной инфекции, связь с приемом в пищу малосольной рыбы в вакуумных упаковках.

- При объективном исследовании: живот болезненный по ходу толстой кишки, особенно в правой подвздошной области, в эпигастрии, в околопупочной области, определяется урчание кишечника.

- Появление многократной рвоты 7 раз и жидкого стула до 15 раз, в копрограмме выявлены эритроциты, указывает на гастроэнтероколитическую форму заболевания и среднюю степень тяжести.

- Можно выделить следующие синдромы:

Диспепсический (рвота)

Диарейный (жидкий стул)

 

8. План лабораторных исследований.

- Общий анализ крови;

- Биохимический анализ крови (мочевина крови, креатинин крови, натрий крови, калий крови)

- Общий анализ мочи;

- Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллез;

- Копрограмма;

- ЭКГ

- Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис.

 

9. Лабораторные данные и результаты инструментальных исследований.

Общий анализ крови 30.08.2016г.

Показатели	Результат	Нормы
Гемоглобин		120 до 140 г/л
Эритроциты	3,97	4,3—5,15* кл/л
Тромбоциты		180-320 (10*9/л)
СОЭ		2-15 мм/ч
Лейкоциты	6,6	4,0-7,6 (10*9/л)
Палочкоядерные		0-6 % (0,04-0,3)*10 9л
Сегментоядерные		47-72% (2,0-5,5)*10 9л
Эозинофилы		0,5-5% (0,002-0,3)*10 9л
Лимфоциты		19-37% (1,2-3,0)* 10 9 л
Моноциты		3-11% (0,09-0,6)*10 9 л

Заключение: Эритропения.

 

Биохимический анализ крови 30.08.2016г.

Показатели	Результат	Норма
Общий белок	70,5	65-80 г/л
Глюкоза	4,9	3,5-5,7 мкмоль/л
АСТ		До 35 Ед/л
АЛТ		До 35 Ед/л
Альфа-амилаза сывор.		До 95 Ед/л
Мочевина	5,6	1,7-7,5 ммоль/л
Креатинин	0,114	До 0,12
Натрий	135,9	130-156 ммоль/л
Калий	8,1	3,4-5,3 ммоль/л
Хлориды		101-111 ммоль/л

Заключение: Гиперкалиемия

 

Общий анализ мочи 30.08.2016г.

Показатели	Результаты	Норма
Цвет	Желтая	-
Прозрачность	Мутная	-
Относительная плотность	1.025	1.01-1.025
Реакция	5.0	5-7
Белок	0,145	До 0.03г/л
Глюкоза	Отр.	До 2,8ммоль/л
Кетоновые тела	++	-
Реакция на кровь	Отр.
Уробилиноид	Отр.	-
Билирубин	Отр.	-

Заключение: мутность мочи вероятнее обусловлена гиперпротеинурией, кетонурия.

 

Копрологическое исследование 30.08.2016

Форма не оформленная

Консистенция жидкая

Цвет коричневый

Мышечные волокна +

Нейтральный жир –

Мыла –

Неперевариваемая клетчатка +

Перевариваемая –

Крахмал +- (внеклеточный)

Иодоформ. Бактерии +-

Слизь+-

Лейкоциты 2-3-3 в п/з

Эритроциты 10-12 в п/з

Эпителий 0,1-1 в п/з

Простейшие –

Яйца глист не обнаружены.

 

Исследование крови на сифилис 30.08.2016г. отрицательно

 

Исследование крови на наличие антител к ВИЧ 31.08.2016г. отрицательно.

 

Бактерии тифо-паратифозной и дизентерийной групп не найдено. 1.09.2016г.

Условно – патогенные энтеробактерии и патогенный стафилококк не обнаружены 2.09.2016г.

 

ЭКГ 30.08.2016г. Ритм синусовый. ЭОС горизонтальная. QRS не деформирован. Вольтаж нормальный. ЧСС=71 уд/мин. Интервал P-Q 0,14 (N= до 0,20). Интервал QRS 0,09 (N=до 0,09). Продолжительность систолы QRSТ 0,37

Заключение: Ритм синусовый. Нарушение процесса реполяризации в области задней стенки.

 

10. Дневник течения заболевания

Дата	Течение болезни	Лечение
3.09.2016г. ЧДД 16 в мин. АД 180/80 мм. Рт.Ст. ЧСС 74 уд. в мин. T =36,5	Жалобы: Слабость, сонливость, недомогание. Боли в области желудка во время приема пищи в виде спазмов, проходят самостоятельно. Рвоты не было, стул отсутствует в течение 2х дней. Кожные покровы чистые, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые влажные. Легкие: перкуторно - звук легочный. Дыхание везикулярное. Сердце: тоны ясные ритмичные. Объективно: сознание ясное, пальпация в эпигастральной и гипогастральной области болезненна.	Диета №4 Обильное дробное питье, Carbonis activati 0,5 по 2 таб 2 раза/день No-spa 40 мg по 1 таб 3р/день
4.09.2016г. ЧДД 20 в мин. АД 130/80 мм. рт.ст. ЧСС 70 уд. в мин.	Жалобы: Боли в области желудка во время приема пищи в виде спазмов. Кожные покровы чистые, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые влажные. Легкие: перкуторно - звук легочный. Дыхание везикулярное. Сердце: тоны ясные ритмичные. Объективно: сознание ясное, болезненность по ходу толстого кишечника.	Диета №4 Обильное дробное питье, Carbonis activati 0,5 по 2 таб 2 раза/день No-spa 40 мg по 1 таб 3р/день
6.09.2016г. ЧДД 18 в мин. АД 120/80 мм. рт.ст. ЧСС 72 уд. в мин.	Жалобы: чувство дискомфорта в области желудка. Кожные покровы чистые, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые влажные. Легкие: перкуторно - звук легочный. Дыхание везикулярное. Сердце: тоны ясные ритмичные. Объективно: небольшая болезненность при пальпации по ходу толстого кишечника.	Диета №4 Обильное дробное питье, Carbonis activati 0,5 по 2 таб 2 раза/день

 

11. План лечения и его обоснование.

Комплексное:

· Режим полупостельный

· Диета №4 с исключением молочных продуктов, сырых овощей, ягод и фруктов, жареных продуктов, жирного, соленого, острого, копченого.

· Пероральная регидратация

· Дезинтоксикационная терапия– методом энтеросорбции с использованием сорбентов

природные энтеросорбенты (смекта, энтеросгель),

угольные (активированный уголь, карболен, карболонг), растительного происхождения (мукофальк, полисорбовит), низкомолекулярные поливинилпиралидоны (энтеродез, энтеросорб),

поливалентные препараты (лигнин-полифепан, билигнин).

· Коррекция дисбиотических нарушений в кишечнике. С этой целью показано назначение биопрепаратов.

Препараты-пробиотики: многокомпонентные (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин), поликомпонентные (бифилонг, ацилакт, линекс), комбинированные (кипацид, бифилиз), рекомбинантные (субалин).

· Симптоматическая терапия включает проведение купирование болевого синдрома (но-шпа, диклофенак), явлений метеоризма

12. Дифференциальный диагноз.

Имеющаяся у больной гастроэнтеритическая форма острой кишечной инфекции требует дифференциальной диагностики с шигеллезом, сходство в клинических особенностях, эпидемиологии, начало и течение самого заболевания, различия: для постановки диагноза необходимо выполнить РНГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами.

Ротавирусной инфекцией схожесть в механизме передаче, в локализации клинических проявлений в виде гастроэнтерита, отличительной особенностью является появление интоксикации с поражением верхних дыхательных путей в виде ринита, ринофарингита, фарингита.

 

Иерсиниозом сходство в клинических особенностях течения гастроинестинальной формы в виде диспепсических расстройств и диареи, отличие в источнике инфекции и механизме передачи, преобладании интоксикационного синдрома и аллергической реакции.

 

Тромбоз мезентериальных сосудов сходство в наличие болей в животе, носящие схваткообразный, интенсивный характер, без точной локализации, характерна диарея и рвота с примесью желчи. Не наблюдается болезненность при пальпации живота. В ОАК будет нарастать лейкоцитоз, что не выявлено у данной пациентки. Характерно появление симптомов раздражения брюшины, отсутствие перистальтики кишечника.

 

Болезнь Крона сходство заключается в наличие болей в животе, носящие схваткообразный, интенсивный характер, с локализацией в правой подвздошной области. Жидкий стул с примесью крови. Отличительная особенность в хронизации процесса, снижении массы тела за определенный промежуток времени и сочетание внекишечных проявлений, в виде сакроилеита, нарушение зрения, кожных высыпаний и язвочек на слизистых.

 

13. Окончательный диагноз и его обоснование.

Острая кишечная инфекция гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести, неуточненной этиологии.

 

- На основании жалоб: Рвота многократная до 7 раз, не приносящая облегчения, возникшая через 2 часа после приема малосольной рыбы в вакуумном пакете.

Боли в животе, в области желудка, возникли после приема пищи, постоянные, ноющего характера, с иррадиацией в правую половину живота.

Жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи.

 

- На основании эпидемиологического анамнеза: За 2 дня до госпитализации употребляла в пищу малосольную семгу, в вакуумной упаковке, купленную в магазине.

- На основании объективных методов исследования: живот болезненный по ходу толстой кишки, особенно в левой подвздошной области, в эпигастрии, в околопупочной области, определяется урчание кишечника. В копрограмме эритроциты в поле зрения.

На основании лабораторных данных возбудитель не выявлен.

 

14. Прогноз.

Учитывая положительную динамику состояния (постепенное снижение интенсивности интоксикационного и гастроинтестинального синдромов) и положительный эффект от проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз для данной больной благоприятный.

 

15. Эпикриз.

16. Пациентка Е.Д,С. 14.07.1987 года рождения поступила в инфекционное отделение с жалобами на момент поступления:

- Рвота многократная до 7 раз, не приносящая облегчения, возникшая через 2 часа после приема малосольной рыбы в вакуумном пакете.

- Боли в животе, в области желудка, возникли после приема пищи, постоянные, ноющего характера, с иррадиацией в правую половину живота.

- Жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи.

 

Во время курации:

- Боли в области желудка, возникающие после приема пищи, в виде спазмов, проходят самостоятельно.

- Урчание в животе.

- Отсутствие стула в течение 2-х дней.

Из анамнеза болезни Считает себя больной с 28.08, накануне ела малосольную семгу, через 2 часа началась рвота, многократная до 7 раз и жидкий стул до 15 раз с примесью слизи, приняла активированный уголь по 7 таблеток 2-х кратно. Температуру не измеряла. 29.09 состояние не улучшилось, вызвала СМП и доставлена в инфекционное отделение.

Из эпидемиологического анамнеза:

Пациентка проживает в благоустроенной квартире, питается регулярно, воду пьет некипяченую. Речную рыбу не употребляет, анализ на описторхоз не сдавала. Контакт с инфекционными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездила. За 2 дня до госпитализации употребляла в пищу малосольную семгу, в вакуумной упаковке, купленную в магазине.

Заключение: источник инфекции – больной человек. Механизм передачи – фекально-оральный. Путь передачи - пищевой. Фактор передачи – пищевой продукт, малосольная семга в вакуумной упаковке.

Аллергологический анамнез отягощен. Аллергическая реакция на пыль, шерсть животных, цитрусовые, из лекарственных средств – индометацин, проявляется в виде кожных высыпаний и зуда.

Из анамнеза жизни: Родилась старшим ребенком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту, в детстве переболела ветряной оспой. В 12 лет получила перелом обеих ног в связи с несчастным случаем. В 16 лет перенесла аппендэктомию. Менархе в 13 лет, установились сразу. Беременностей не было. 2 года назад проведена лапароскопия по поводу хронического воспаления яичников. На данный момент страдает хроническим гайморитом. Вредные привычки отрицает. Жилищно – бытовые условия отмечает как удовлетворительные. Профессиональные вредности отрицает. Мать страдает Гипертонической болезнью, отец здоров.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение больного активное. Конституция нормостеническая. Выражение лица спокойное, форма носа правильная. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Видимые слизистые без изменений. Ногти обычного цвета правильной формы. Отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Со стороны органов пищеварения: Язык обложен белым налетом. Живот болезненный по ходу толстой кишки, особенно в левой подвздошной области, в эпигастрии, в околопупочной области, урчание кишечника. Симптома раздражения брюшины нет. Симптом Падалки отрицательный.

 

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови 30.08.2016г.

Заключение: Эритропения.

 

Биохимический анализ крови 30.08.2016г.

Заключение: Гиперкалиемия

 

Общий анализ мочи 30.08.2016г.

Заключение: мутность мочи вероятнее обусловлена гиперпротеинурией, кетонурия.

 

 

Копрологическое исследование 30.08.2016

Форма не оформленная

Консистенция жидкая

Цвет коричневый

Мышечные волокна +

Нейтральный жир –

Мыла –

Неперевариваемая клетчатка +

Перевариваемая –

Крахмал +- (внеклеточный)

Иодоформ. Бактерии +-

Слизь+-

Лейкоциты 2-3-3 в п/з

Эритроциты 10-12 в п/з

Эпителий 0,1-1 в п/з

Простейшие –

Яйца глист не обнаружены.

 

Исследование крови на сифилис 30.08.2016г. отрицательно

 

Исследование крови на наличие антител к ВИЧ 31.08.2016г. отрицательно.

 

Бактерии тифо-паратифозной и дизентерийной групп не найдено. 1.09.2016г.

Условно – патогенные энтеробактерии и патогенный стафилококк не обнаружены 2.09.2016г.

 

ЭКГ 30.08.2016г.

Заключение: Ритм синусовый. Нарушение процесса реполяризации в области задней стенки.

 

17. Лечение:

Комплексное:

· Режим полупостельный.

· Диета №4 с исключением молочных продуктов, сырых овощей, ягод и фруктов, жареных продуктов, жирного, соленого, острого, копченого.

· Пероральная регидратация Оральный регидратант «Регидрон» по 1 литру раствора в день.

· Дезинтоксикационная терапия– методом энтеросорбции с использованием сорбентов

природные энтеросорбенты (смекта, энтеросгель),

угольные (активированный уголь, карболен, карболонг), растительного происхождения (мукофальк, полисорбовит), низкомолекулярные поливинилпиралидоны (энтеродез, энтеросорб),

поливалентные препараты (лигнин-полифепан, билигнин).

· Коррекция дисбиотических нарушений в кишечнике. С этой целью показано назначение биопрепаратов.

Препараты-пробиотики: многокомпонентные (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин), поликомпонентные (бифилонг, ацилакт, линекс), комбинированные (кипацид, бифилиз), рекомбинантные (субалин).

· Симптоматическая терапия включает проведение купирование болевого синдрома (но-шпа, диклофенак), явлений метеоризма (фестал, дигестал, мезим форте, панкреатин)

18. Критерии выписки больного из стационара.

Выписка не ранее, чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры. Допуск к работе сразу после выписки из стационара.

19. Рекомендации

После завершения острого периода кишечной инфекции по-прежнему должны соблюдаться определенные ограничения. Остается в силе отказ от пищи, химически, термически или механически раздражающей слизистую оболочку желудка и кишечника. Исключаются пряности, острые приправы, крепкие бульоны, овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой.

Блюда должны подаваться в теплом виде (горячая и холодная пища попадает под запрет). Крайне важно соблюдать умеренность – вставать из-за стола стоит с легким чувством голода.

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ БЛЮДА

• Первые блюда: овощные супы, слизистые крупяные супы, супы на слабом нежирном бульоне, супы на разбавленном молоке (последние – лишь после нормализации стула)
• Рисовый отвар с домашними сухариками
• Нежилистое и нежирное мясо (его отваривают, готовят паровые котлеты, тефтели, кнели)
• Нежирные сорта рыбы
• Хорошо разваренные каши (гречневая, рисовая и пр.)
• Овощи (протертые или в виде пюре)
• Кисломолочные продукты: несладкий йогурт, нежирный кефир, ряженка, простокваша, неострый сыр, творог (особенно – кальцинированный)
• Паровой омлет, яйца, сваренные всмятку
• Мармелад, кисели, желе (с добавлением натурального сока)
• Печеные яблоки
• Черная смородина, груши, клюква, крыжовник (в свежем виде их можно вводить в рацион только после стойкой нормализации стула)
• Пшеничный хлеб (подсушенный), белые сухарики, сухой бисквит, галеты
• Отвар шиповника или сушеной черники
• Некислые натуральные соки в разбавленном виде
• Минеральные негазированные воды
• Чай
• Растительные масла
• Сливочное масло

Даже после нормализации стула стоит еще 4-5 дней воздерживаться от цельного молока и сладостей. До полного выздоровления придется отложить употребление таких продуктов, как:
• Пшенная каша
• Кочанная капуста, свекла, редис, репа, чеснок и лук (в сыром виде), щавель, грибы, дыни, абрикосы, сливы
• Ржаной хлеб, изделия из слоеного и сдобного теста

ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ДИЕТЫ

• Белки: 100-110 г
• Жиры: 80 г (около 20% жиров растительного происхождения)
• Углеводы: 350-400 г

Среднесуточная калорийность пищи: 2500-2700 ккал. Норма потребления соли — 10 г. Ежедневно рекомендуется выпивать около полутора литров жидкости

 

20. Диспансерное наблюдение 3 месяца, ежемесячный ос­мотр врачом части, опрос переболевших и макроскопическое иссле­дование испражнений; при необходимости - проведение дополнитель­ных копро- цитологических и инструментальных исследований, а также бактериологичекие исследования.

 

 

21. Литература.

1.Е.П. Шувалова. «Инфекционные болезни», Москва, «Медицина», 1990 год.

2.М.Д. Машковский. «Лекарственные средства», Москва, «Медицина», 1985 год.

3.А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик. «Диагностический справочник терапевта», Минск, «Беларусь», 1993 год.

4.Справочник «VIDAL», 1996-1997 год.

5. «Справочник практического врача», Москва, «Баян», 1993 год.

 

 

Подпись студента

Заключение преподавателя