Осложнения острого холецистита

Прободной холецистит. Это осложнение встречается нечасто, но пред­ставляет большую опасность в связи с возможностью молниеносного разви­тия разлитого перитонита.Чаще всего прободной холецистит является ре­зультатом некроза стенки желчного пузыря на почве расстройства кровооб­ращения и тромбоза ветвей пузырной артерии, реже он возникает в результа­те пролежня стенки пузыря желчным камнем.

Яркая клиническая картина наблюдается при прободении желчного пу­зыря в свободную брюшную полость, когда гнойная пузырная желчь распро­страняется по всем отделам брюшной полости. Клинически момент прободе­ния проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожа бледнеет. Частота пульса в ближайшие часы после прободения может урежаться (брадикардия), а по мере развития перитонита сменяется тахикардией; АД снижается. При исследовании живо­та выявляется картина диффузного или разлитого перитонита.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом. В момент прорыва пузыря и поступления гнойной желчи в подпеченочное пространст­во усиливаю гея боли в правом подреберье и постепенно нарастают явления интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформу­лы влево). Симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать.

Гнойный хшюнгит, осложняющий течение острого холецистита, может развиваться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки, а чаще всего он возникает при обтурации желчного протока или стриктуры БДС.Наиболее тяжело про­текает обтурационный холангит вследствие стойкого желчного стаза и быст­рого распространения воспалительного процесса во внутрипеченочные жел­чные протоки. Воспаление вне- и внутрипеченочных желчных протоков не­редко осложняется образованием абсцессов в печени или генерализацией ин­фекции с развитием септического шока. Гнойные холангиты протекают с вы­раженной клинической картиной заболевания.Появлению клинических при­знаков воспаления желчных протоков в большинстве случаев предшествует приступ печеночной колики, который вызывается закупоркой камнем терми­нального отдела d.choledochus или БДС, а также обострением стенозирую-щего папиллита. Приступ печеночной колики продолжается несколько ми­нут или часов, сопровождается ознобом и повышением температуры тела, редко купируется самостоятельно, а чаще после инъекции спазмолитиков или правосторонней паранефральной блокады. На следующий день после приступа появляются симптомы непроходимости желчных протоков: желту­шное окрашивание кожи и склер, темная моча, несколько позже - светлый кал; кожный зуд при недлительной желтухе наблюдается редко.

Характерной для гнойного холангита является триада клинических признаков: нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, ознобы, пе­риодические подъемы температуры тела до 38-39 град. (гектического харак­тера). При пальпации живота можно выявить увеличение печени и селезен-ки.В крови - лейкоцитоз и резкий сдвиг лейкоформулы влево. Прогрессиру­ющее течение гнойного холангита приводит к недостаточности функции пе­чени и почек, что проявляется увеличением в крови уровня билирубина, трансаминазы, мочезкны, креатикина, а также уменьшением диуреза. Серье­зным и достаточно частым осложнением острого холецистита является обтурация камнем d.choledochus. При наличии картины острого холецистита с коликой, рвотой и подъемом температуры появляется быстро прогрессиру­ющая желтуха с кожным зудом, изменением цвета кала и мочи.

Дальнейшее течение процесса различно. В одних случаях камень после спадения отека слизистой оболочки протока может выпасть в двенадцати­перстную кишку или подняться по желчному протоку, открыв этим выход желчи в кишку. В этих случаях состояние больного начинает быстро улучша­ться, желтуха идет на убыль и на 10-12 день исчезает окраска кожи и склер. В других случаях камень прочно застревает в конечном отделе общего желчно­го протока. Клиника тяжела; прогрессирует слабость, отсутствует аппетит, появляются поносы, больного изнуряет мучительный зуд, нередки носовые и другие кровотечения, разворачивается картина холемии, часто развивается холангит со свойственной ему симптоматикой.

Образуюциеся еще до перфорации, хотя и рыхлые вначале, спайки пу­зыря с сальником или поперечной ободочной кишкой или желудком, не ограничивают распространения инфицированной желчи и гноя из пузыря в свободную брюшную полость, развиваются ор.раничечнные абсцессы в толще стенок или в ложе пузыря, если пролежень образовался в том отделе пузыря, которым он прилежит к печени. Подобные абсцессы нередко вскрываются в один из близлежащих органов. В других случаях, когда перфорация наступи­ла при отсутсвии спаек, развивается ограниченный перитонит, подпеченоч-ный абсцесс, а в особо тяжелых случаях - диффузный перитонит. Наконец, наблюдаются случаи, когда инфекция из пузыря проникает в поддиафраг-мальное пространство с последующим образованием поддиафрагмального абсцесса.Очень часто вместе с желчью или гноем пузыря в свободную брюш­ную полость вываливается и камень (или камни), находившийся в пузыре.

При формировании отграниченного перитонита, подпеченочпого или поддиафрагмального абсцесса клиника более спокойна.

Постепенно симптомы смягчаются, на первый план выступают местные симптомы ограниченного абсцесса. Одновременно появляются общие мест­ные симптомы гнойной инфекции в виде высокой температуры, нередко озноба, учащения пульса, характерной картины крови.

При разлитом перитоните появляются напряжение всей брюшной стен­ки, вздутие живота, задержка стула и газов, учащение пульса до 100-120/мин, икота, рвота. Лицо больного серого цвета, глаза запавшие, язык сухой, кожа желтушна. Смерть наступает через 2-4 дня.

Особую форму перфорации представляют случаи, где при наличии в пу­зыре крупного камня и спаяния пузыря с одной из петель тонкого кишечни­ка, с двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой развивается пролежень стенок обеих органов и камень проваливается в кишечник. Уста­новившееся сообщение - внутренний свищ - дает возможность содержимому кишечника легко проникнуть в пузырь, а отсюда и в печень( если до этого не наступила облитерация пузырного протока, что влечет за собой быстрое и бурное развитие холангита. В других случаях подобный камень может заку­порить просвет кишки - развивается картина острой непроходимости кишеч­ника.

Следует помнить и о желчных перитонитах, развивающихся при внеш­не здоровых желчных путях, когда желчь как бы пропотевает через стенку пузыря, изливаясь в свободную брюшную полость- Такое пропотевание про­исходит не из здорового, а в той или иной степени измененного желчного пу­зыря, причем эти изменения могут наступить под действием панкреатическо­го сока, забрасываемого в желчный пузырь.

Клинически желчный перитонит проявляется в двух формах: 1) вяло, хронически протекающий и 2) бурно развивающийся. В первом случае на пе­редний план выступают явления нарастающего асцита, слабости, прогресси­рующего истощения, субфебрильная температура, учащенный слабый пульс, желтушность склер и кожи, темная моча,слабо окрашенный кал. Без своевре­менного оперативного вмешательства через 3-5 недель наступает смерть.

Бурно развивающийся желчный перитонит разыгрывается на фоне де­структивного калькулезного холецистита или в послеоперационном периоде после соскальзывания лигатуры с культи пузырного протока или некроза конца его под лигатурой. Клиника бурно протекающего желчного перитони­та сводится к внезапному появлению сильнейших болей в правом подребе­рье, быстро распространяющихся вначале в правую подвздошную ямку, а за­тем и по всему животу. Очень рано появляется резкая болезненность дугласова пространства. Больные беспокойны, требуют помощи, мечутся в посте­ли. С самого начала температура тела повышается до 39-40 град., пульс - до 100-120/мин и больше. Живот резко болезненный, напряжен, быстро нарас­тает метеоризм, появляется притупление в отлогих отделах. В крови - лейко­цитоз (15-20х10 /л), СОЭ ускорена, нередко наблюдается диастазурия (256-512 ед и более по Вольгемуту).

Пропотной желчный перитонит по своей симптоматике очень напоми­нает клиническую картину острого панкреатита, который встречается при данном осложнении примерно в половине случаев.

Лечение - только хирургическое. Чем раньше произведена лапарото-мия, тем выше шансы на выздоровление. Операция заключается в удалении желчного пузыря, высушивании брюшной полости и ее дренировании из раз­резов в обеих подвздошных ямках.