ЭКО по ОМС: Как защитить свои права?

В ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ

Правовые основы оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС)

ЭКО по ОМС: Как защитить свои права?

 

Право на применение процедуры ЭКО имеют мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, а также одинокие женщины, что определено частью 3 статьи 55 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об основах охраны здоровья».

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительством Российской Федерации утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год. (Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».

С 2016 года оказание медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием экстракорпорального оплодотворения осуществляется в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. (Информационно-методическое Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2016 № 15-4/10/2-1895 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО».

Право на участие граждан в базовой программе обязательного медицинского страхования закреплено в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Так же ранее Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Помимо программы федерального значения, в каждом субъекте РФ утверждаются собственные территориальные программы госгарантий. Так в г. Москва действует Постановление Правительства Москвы от 24 декабря 2013 г. № 892-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», в Московской области - Постановление Правительства МО от 25.10.2013 № 876/43 «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов».

В каждом регионе Российской Федерации в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382, Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» и информационно-методическим Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2016 № 15-4/10/2-1895 Департаментами здравоохранения изданы приказы, регламентирующие работу по отбору и направлению граждан для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения. (Например, Приказ Департамента здравоохранения Воронежской области от 23 июня 2016 №1452 «Об организации отбора и направления пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения на территории Воронежской области).

Этими приказами в каждом регионе РФ утверждены: положения и составы комиссий по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО; формы листа информирования пациенток, направленных на процедуру ЭКО за счет средств ОМС; перечни медицинских организаций, осуществляющих ЭКО за счет средств ОМС. В них же регламентированы: порядок направления пациенток с бесплодием на специализированный консультативный прием; ведение учета, отбора, обследования и направление пациентов, нуждающихся в процедуре ЭКО.

В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" направление пациентов, нуждающихся в проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения осуществляется лечащим врачом. Пациент имеет право обратиться в медицинскую организацию для подтверждения диагноза, а также для выявления причины бесплодия. При этом медицинская организация должна иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии. В качестве медицинской организации можно выбрать женскую консультацию по месту жительства либо иную медицинскую клинику.

Процедура ЭКО может быть выполнена в рамках программы ОМС или в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

Для получения квоты на бесплатное ЭКО пациент имеет право:

1. При ненаступлении беременности обратиться в любую медицинскую организацию, имеющую лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии. (пункт 7 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н).

2. Пройти назначенные врачом обследования. При этом, длительность обследования для установления причин бесплодия составляет от 3 до 6 месяцев. (пункт 8 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н).

3. После установления причины бесплодия пациент вправе пройти лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия, продолжительностью 9 - 12 месяцев.

Если в течение 9 - 12 месяцев с момента установления диагноза "бесплодие", несмотря на проводимое лечение, восстановление нарушенной репродуктивной функции мужчины и (или) женщины не произошло, то есть беременность не наступила, в том числе по причине заболеваний, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО, то возникают показания для проведения базовой программы ЭКО (пункты 7, 9, 10, 20 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н).

 

Пациенты имеют право на процедуру ЭКО в рамках ВМП при обнаружении у пациентов сочетанных форм бесплодия, обусловленных и женскими, и мужскими факторами, после длительного неэффективного консервативного и (или) оперативного лечения, а также при бесплодии неясного генеза после полного углубленного клинико-диагностического обследования партнеров, в том числе у ВИЧ-инфицированных пациентов (№ 5 в Перечне видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС (разд. II Приложения к Программе, утв. Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273).

 

Если проведение процедуры ЭКО предполагается в рамках оказания ВМП, лечащий врач или врачебная комиссия должны направить необходимые документы в комиссию субъекта РФ по отбору пациентов для проведения ЭКО. Пациент вправе и самостоятельно обратиться в эту комиссию. (пункты 13, 14, 15.2, 16 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н (ред. от 27.08.2015) «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы».

 

4. На основании полученных документов комиссия субъекта РФ принимает решение о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО.

При направлении пациента для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС Комиссия обязана предоставить пациенту перечень медицинских организаций, выполняющих процедуру ЭКО из числа участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования. Сведения о выборе пациента медицинской организации для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС вносятся в Лист информирования, который заполняется в 2 экземплярах: один выдается на руки пациенту, второй хранится у секретаря Комиссии в течение 10 лет.

 

Срок принятия решения о наличии (отсутствии) оснований для направления пациента для оказания ВМП составляет 10 рабочих дней со дня поступления в комиссию всех необходимых документов. Решение комиссии оформляется протоколом, выписка из которого выдается на руки по письменному заявлению пациента или направляется ему посредством почтовой и (или) электронной связи (п. п. 18.1 - 18.4 Порядка № 930н).

 

Срок принятия решения о наличии (отсутствии) оснований для направления пациента на лечение с применением ЭКО за счет средств ОМС устанавливается нормативным актом субъекта РФ. (Например, в Московской области он составляет 30 календарных дней). Выписка из протокола решения комиссии также направляется пациенту (п. п. 2.5, 4.4 Положения, утв. Приказом Минздрава МО от 25.03.2013 № 311А).

 

На сайте органа власти субъекта РФ в сфере здравоохранения (Министерства или Департамента) должен быть размещен лист ожидания пациентами процедуры ЭКО (абз. 3 - 6 Письма Минздрава России от 18.03.2014 № 15-4/10/2-1777; п. 4.6 Положения № 311А).

 

Если предполагается проведение процедуры ЭКО в рамках ВМП, то Комиссия субъекта РФ обязана оформить талон на оказание ВМП, который вместе с медицинской документацией должен быть направлен в электронном виде в организацию, оказывающую ВМП (п. 18 Порядка № 930н).

 

Если предполагается проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, то комиссия субъекта РФ должна выдать пациенту направление на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

 

5. Организация, оказывающая ВМП получив талон на оказание ВМП, должна рассмотреть вопрос о проведении процедуры ЭКО в рамках ВМП на своей комиссии в отведенный срок принятия решения - не более семи рабочих дней со дня оформления талона.

Комиссия может прийти к выводу как о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП в виде проведения процедуры ЭКО, так и об отсутствии показаний или наличии медицинских противопоказаний для госпитализации с рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению. Выписка из протокола решения, принятого комиссией медицинской организации, оказывающей ВМП, выдается по письменному заявлению на руки пациенту либо направляется ему посредством почтовой и (или) электронной связи (п. п. 19.2 - 20 Порядка № 930н).

 

Практика проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС показала, что наиболее проблемным вопросом для пациентов стал вопрос, касающийся нарушения права выбора пациентами медицинского учреждения для проведения ЭКО по ОМС.

Пациент должен быть твердо уверен в себе при отстаивании своего законного права. Он вправе потребовать от комиссии субъекта РФ по отбору пациентов для проведения ЭКО предоставить ему полный (!) перечень медицинских организаций, выполняющих процедуру ЭКО из числа участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования. (в ряде регионов пациентам иногда не предоставляется в полном объеме перечень таких организаций, предлагается пройти ЭКО в ином медицинском учреждении).

При общении с членами Комиссии важно помнить, что каждый гражданин РФ, имеющий полис медицинского обязательного страхования и показания к проведению процедуры ЭКО по ОМС имеет право выбрать ЛЮБОЕ медицинское учреждение, которое входит в реестр медицинских учреждений, оказывающих услуги по ОМС. (Приказ Минздрава России от 30.08.2012 N 107н (ред. от 11.06.2015) «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Если гражданин получает устный или письменный отказ в получении направления в ту клинику, которую он выбрал, по причине отсутствия квот в этой клинике или любой другой причине, пациент имеет право обратиться в целях защиты своих прав и законных интересов в свою страховую кампанию с письменной жалобой. Правовым обоснованием обращения пациента в страховую организацию является обязанность страховой компании защищать интересы своего страхователя. Страховая компания, получив жалобу своего клиента, обязана в его интересах вынести данный вопрос на рассмотрение тарифной комиссии, членом которой так же является и страховая организация. Комиссия в свою очередь, например, должна перераспределить квоты между медицинскими организациями, участвующими в государственной программе по проведению ЭКО по ОМС.

Если страховая кампания не удовлетворяет жалобу, то пациент вправе: 1) поменять страховую компанию; 2) обратиться в Территориальный ФОМС с жалобой на действия (бездействие) страховой организации.

Если и территориальный ФОМС не восстановил право пациента, то тогда следует направить жалобу о нарушении действующего законодательства в прокуратуру по месту нахождения страховой компании и территориального ФОМС. Порядок рассмотрения обращений и приема граждан в органах прокуратуры Российской Федерации определен приказом Генерального прокурора Российской Федерации от 30.01.2013 №45 (в ред. приказа Генерального прокурора Российской Федерации № 612 от 11.11.2014) и соответствует Федеральному закону «О прокуратуре Российской Федерации», Федеральному закону от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». В соответствии с вышеуказанными нормативными правовыми актами на органы прокуратуры возложена обязанность по рассмотрению и разрешению в органах прокуратуры Российской Федерации обращений граждан Российской Федерации, иностранных граждан, лиц без гражданства, обращений и запросов должностных и иных лиц о нарушениях их прав и свобод, прав и свобод других лиц, о нарушениях законов на территории Российской Федерации.

Кроме того, пациенту важно знать, что отказать ему в выдаче направления по причине неудачных попыток ЭКО, - не вправе, если ему показано ЭКО. Для направления на проведение процедуры ЭКО бесплатно по полису ОМС необходимо пройти обследование в любом медицинском центре, женской консультации или центре планирования семьи и получить заключение врача о необходимости лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения. С 2016 года проведение ЭКО по программе ОМС осуществляется по всем факторам бесплодия (за исключением тяжелого мужского фактора).

 

Поскольку порядок выдачи направлений на ЭКО регламентируют территориальные департаменты здравоохранения, в случае его нарушения, следует обращаться для принятия мер в соответствующий департамент в виде письменной жалобы.

Также пациент должен знать, что общее количество попыток законом не ограничивается; решение о целесообразности следующих попыток остается за лечащим врачом, однако допускается не более двух попыток в год. Кроме того, важно иметь в виду, что каждый раз придется проходить процедуру сдачи анализов и сбора документов заново.

 

Таким образом, при защите своих прав и законных интересов на проведение бесплатного ЭКО пациент должен помнить, что:

А. ВМП оказывается бесплатно.

Б. Виды ВМП представлены в одном из двух вариантов - входящие в базовую программу ОМС и не входящие. При этом все виды ВМП включены в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Единственным показанием к ВМП является наличие у пациента заболевания (состояния), входящего в Перечень видов ВМП (ст. 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ; п. п. 5, 12 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н).

В. В зависимости от того, включен ли тот или иной вид ВМП в базовую программу ОМС, алгоритм прохождения пациентом инстанций может состоять из двух либо из трех этапов (ст. 35 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ; разд. IV Программы; п. 15 Порядка № 930н):

- если вид ВМП включен в базовую программу ОМС:

этап направляющей медицинской организации;

этап принимающей медицинской организации;

- если вид ВМП не включен в базовую программу ОМС:

этап направляющей медицинской организации;

этап медицинской комиссии органа управления здравоохранением субъекта РФ;

этап принимающей организации.

Г. Направляющая медицинская организация выдает направление на госпитализацию для оказания ВМП. Направление и необходимые документы передаются в принимающую медицинскую организацию либо орган управления здравоохранением субъекта РФ. Факт выдачи направления означает наличие показаний к оказанию ВМП. В случае отказа в выдаче направления медицинская организация не обязана составлять письменный мотивированный отказ (п. 13 Порядка).

 

В случае отказа в выдаче направления возможны следующие варианты действий:

1). Обращение с заявлением или жалобой к иному уполномоченному лицу направляющей медицинской организации. Такими лицами могут быть, например, руководитель, главный врач или их заместители. В заявлении (жалобе) следует кратко изложить обстоятельства, связанные с ненаправлением для оказания ВМП, и попросить дать мотивированный ответ, почему допускается бездействие или почему было отказано в выдаче направления. Срок для ответа составляет 30 дней.

 

2). Обращение с заявлением или жалобой в Росздравнадзор (его территориальное отделение) или орган государственной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения.

Эти органы осуществляют контроль за соблюдением законодательства в сфере охраны здоровья и являются лицензирующими органами по отношению к медицинским организациям (ст. 88 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; п. п. 3 - 6 Положения, утв. Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 N 1152; п. 5.1.3.1 Положения, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323; п. п. 2, 5 Положения, утв. Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291).

 

3). Обращение в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС с требованием провести медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи с целью контроля объемов, сроков, условий и качества оказанной медицинской помощи на этапе направляющей медицинской организации.

Этот вариант может быть использован лишь в случае применения видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС (ст. 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ). Страховая компания или территориальный фонд ОМС вправе проверить полноту и качество проведенных диагностики и лечения и вынести суждение об обоснованности отказа в направлении на ВМП.

 

4). В случаях не реагирования на письменные обращения, направленные в органы государственной власти (Департамент образования, Росздравнадзор), а также в иные организации (территориальный фонд ОМС, страховая компания), пациент вправе направить жалобу в органы прокуратуры.

 

5). Судебная защита нарушенных прав и законных интересов путем направления искового заявления в суд о признании незаконным бездействия медицинских работников или отказа в направлении для оказания ВМП.

В органы прокуратуры и в судебные органы рекомендуем обращаться после получения ответов на обращения, направленные в соответствии с вариантами действий, изложенными в п. п. 1) – 3).

 

Надеемся, что наши разъяснения помогут пациентам отстоять свои права.

 

Узнать подробнее о программе ЭКО по ОМС в клинике «За Рождение», о получении направления на бесплатное ЭКО в наш медицинский центр и задать свои вопросы вы можете:

- на сайте клиники http://yar-vrtcenter.ru/

- позвонив по телефону: 8 (4852) 20-70-90

 

- отправив электронное сообщение на e-mail: [email protected]

-посетив нашу клинику по адресу: г. Ярославль, ул. Чкалова 20 Б