Дентальная боль (проводники и центральные механизмы дентальной боли)

Ноцицепторы кожи лица и слизистых оболочек полости рта представлены свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, имеющими разнообразную форму (волоски, спирали, пластинки). Болевая чувствительность слизистой оболочки альве­олярных отростков и твёрдого нёба, которые при протезировании являются участками протезного ложа, изучена достаточно хорошо. Выраженной болевой чувствительностью обладает часть слизистой оболочки на вестибулярной поверхности нижней челюсти в области боковых резцов. Оральная поверхность слизистой оболочки дёсен обладает наименьшей болевой чувствительностью. Выраженной болевой чувстви­тельностью обладают фронтальные десневые сосочки, в меньшей степени десневые сосочки жевательных зубов. Пороги болевого ощущения на нижней челюсти невысо­кие. С правой стороны чувствительность больше, чем с левой, что связывают с более богатой иннервацией правой стороны лица. На внутренней поверхности щеки имеется узкий участок, лишённый болевой чувствительности.

В периодонтальной ткани обнаружены и свободные нервные окончания и рецепторы в форме телец Мейснера. Свободные нервные окончания сосредоточены преимуще­ственно в альвеолярной части зуба и апикальной трети его корня. При избыточном давлени давлении на зуб эти рецепторы служат источником болевых ощущен ощущений. Самое большое количество болевых рецепторов находится в тканях зуба. Так в 1 см² дентина расположено ! 5000-30000 болевых рецепторов, на границе эмали и дентина до 75000 (для сравнения в 1 кв. см кожи – не более 200 болевых рецепторов). Дентин, не защищённый эмалью, высокочувствителен к воздействию различных раздражений - температурных, химических, механических. Высокую чувствительность дентина связывают с наличием свободных нервных окончаний в дентинных канальцах. Раздражение рецепторов пульпы, даже лёгкое прикосновение, вызывает исключительно сильное болевое ощущение. В коронковой части пульпы нервные окончания образуют выраженную пододонтобластическую сеть, часть тонких нервных волокон проникает через дентинные канальцы в дентин вплоть до эмалево-дентинной границы. Аффе­рентные волокна пульпы относятся к типам А-бета, А-дельта и С волокнам.

Возбуждение от ноцицепторов кожи лица, слизистой оболочки полости рта, языка, рецепторов периодонта и пульпы зуба направляется по нервным волокнам, принад­лежащим второй и третьей ветвям тройничного нерва к чувствительным нейронам, заложенным в ганглии тройничного нерва. Их центральные отростки идут в продолговатый мозг, где заканчиваются на нейронах чувствительного ядра спинального тракта тройничного нерва. Некоторая часть афферентных волокон приходит к гигантоклеточному ядру ретикулярной формации, а также к ядрам шва. Нейроны ядер тройнич­ного комплекса дают начало нескольким восходящим трактам.

Один из них лемнисковый путь, по которому проводятся импульсы от тактильных рецепторов Вентральный, центральный и дорзальный тригеминоталамический тракты заканчиваются на нейронах заднего вентромедиального ядра таламуса. Часть клеток этого ядра явля­ются специфически ноцицептивными, другие - нейронами широкого диапазона, отве­чающими на стимуляцию механо- термо- и хеморецепторов.

Другой путь тригемино-ретикуло-таламический тракт, передающий возбуждение от пульпы зубов и ноцицеп­торов других структур челюстно-лицевой области - через ядра ретикулярной форма­ции к неспецифическим ядрам таламуса (парафасцикулярное, центральное латераль­ное ядра, срединный центр и интраламинарная группа). Эта группа ядер содержит в основном полимодальные нейроны, отвечающие на разнообразную сенсорную сти­муляцию. В ней есть и нейроны, реагирующие на болевую стимуляцию. Далее ноцицептивные возбуждения направляются в сенсорную область коры к её орбито-фронтальной области, а также в структуры лимбико-гипоталамической области.

Сенсорная зона I коры больших полушарий определяет качество, пространственную локализацию интенсивность дентальной боли, регулирует двигательные акты, формирует ощуще­ние первичной эпикритической боли. Сенсорная зона II получает информацию не только от специфических ядер таламуса, но в значительной мере от группы его неспе­цифических ядер. Эта зона отвечает за восприятие боли как возбуждения сенсорной модальности, даёт оценку потенциально опасных воздействий и формирование адек­ватных защитных реакций, отвечает за включение механизмов антиноцицептивной системы. Орбитально-фронтальная область коры участвует в формировании сложных эмоционально-аффективных проявлений боли и связанных с ней психических переживаний. Лимбические структуры формируют мотивационный и эмоциональный компоненты болевой реакции, а также вегетативные реакции. Для дентальной боли характерная широкая иррадиация возбуждения в коре, затруд­няющая локализацию боли. Дентальные боли могут проецироваться не только в об­ласть развития патологического процесса, но и в достаточно удалённые участки ли­ца, головы и шеи (отраженные боли). В основе появления проекционных зон лежит тесное взаимодействие ноцицептивных и неноцицептивных нейронов различных ядер тригеминального комплекса, обусловленное богатством связей между ними, а также связями с нейронами ретикулярной формации.