Виды транквилизаторов.

Любая фармацевтическая фирма имеет, как правило, собственные марки транквилизаторов и подобных им лекарств; однако два из них применяются особенно широко и чаще всего упоминаются: это хлорпромазин (аминазин) и мепробамат, более известные под разными коммерческими названиями, например, "торазин" и "мильтаун". В отличие от прежних успокоительных средств, эти лекарства действуют на другой слой нервной системы. Полагают также, что они безопаснее и в меньшей степени вызывают зависимость. Однако безопасных лекарств не существует. Даже аспирин в больших дозах может привести к смерти, а в малых – вызвать дурные последствия. Поэтому новые лекарства можно принимать лишь под наблюдением врача.

В действительности не все они могут быть названы транквилизаторами. Лекарства эти распадаются на три обширных класса, и врач, желающий знать, с чем он имеет дело, должен называть их химическими, а не коммерческими именами, которые дают им фабриканты. Полученный из змеиного корня резерпин, прежде очень популярный препарат для лечения психозов, теперь в значительной мере вытеснен группой химических веществ под названием "фенотиазины". Наиболее распространенным из лекарств этого типа является, по-видимому, торазин. Фенотиазины – это "прочистители мозга" и назначение их состоит в снятии спутанности мыслей, наблюдаемой у психотиков. Многие другие очистители мозга получили меньшее распространение, а некоторые из них находятся еще в стадии эксперимента. Цель поисков – найти лекарство, не вызывающее нежелательных побочных эффектов, например, желтухи или ригидности мышц, наблюдаемых иногда при лечении фенотиазинами.

Другие транквилизаторы применяют против беспокойства и возбуждения; в их число входят мепробаматы (например мильтаун) и диазепамы (например валиум), а также барбитураты. Для снятия депрессии применяются "пилюли счастья" двух типов: ингибиторы МАО (например нардил) и имипрамины (например тофранил).

Иначе эти лекарства можно классифицировать по способу их приема. Некоторые из них можно принимать "на скорую руку", то есть всякий раз, когда человек испытывает беспокойство. Они действуют быстро, и столь же быстро их действие прекращается. Другие из этих препаратов, например, ингибиторы МАО, следует принимать регулярно в течение длительного периода (от двух до шести недель), прежде чем проявится их действие; если же принимать их от случая к случаю, через неправильные промежутки времени или только при плохом самочувствии, то они не действуют.

Некоторые из этих лекарств настолько сильны, что врачи нередко предпочитают их прописывать меньшими дозами, но комбинируя по два или три вместе; это позволяет ослаблять или усиливать действие одного из них при помощи другого, чтобы получить наилучший лечебный эффект при возможно меньшей вероятности побочных осложнений. Например, вместо большой дозы одного прочистителя мозга врач может прописать меньшие дозы двух лекарств этого рода в сочетании с третьим, предотвращающим ригидность шеи, часто наблюдаемую при длительном приеме фенотиазинов. С другой стороны, он остерегается прописывать некоторые из этих лекарств одновременно, потому что они могут быть несовместимы и не забывает предупредить своих пациентов, что во время приема любого из них нельзя употреблять алкоголь. Чтобы принять решение, какое лекарство или какая комбинация лекарств окажется в данном случае полезнее всего, требуются, таким образом, значительная медицинская квалификация и опыт.

Выбор того или иного лекарства зависит от подготовки и опыта психиатра, принимающего решение в каждом отдельном случае. Непосвященный никоим образом не может определить, какое лекарство лучше для него самого или для его родственника; он не может также назначить специальные анализы крови и другие исследования, чтобы обнаружить побочные эффекты на ранней стадии и своевременно их предотвратить.

В последнее время привлекло внимание применение лития в качестве средства регулирования подъемов и спадов маниакально-депрессивного психоза. Результаты пока представляются благоприятными. Литий может регулировать колебания психики, но не влияет на невротические и психотические расстройства, лежащие в основе болезни. Он делает, однако, жизнь пациента более ровной, снимает бремя с его семьи и облегчает врачу проведение психотерапии.

Многое из сказанного по поводу успокоительных средств применимо и к этим новым лекарствам. Опытные психотерапевты не думают, что они могут заменить лечение трудностей, лежащих в основе болезни. Диабет можно контролировать с помощью инсулина, а боли при некоторых хронических болезнях – с помощью медикаментов и гормональных препаратов, но лучше было бы излечивать сами болезни. Оказывается, что невротики и психотики, симптомы которых контролируются при помощи пилюль, как бы эти пилюли ни были эффективны, попадают в такое же опасное положение, как диабетики, болезнь которых контролируется инсулином. Трудно сказать, что может со временем расстроиться в этой сложной, а иногда тяжелой ситуации. Поскольку признанным лечением конфликтов, лежащих в основе психиатрических симптомов, является психотерапия, к ней следует прибегать в тех случаях, когда она доступна, даже если повседневные страдания могут быть действительно облегчены с помощью лекарств.

4. О "сыворотке правды".

Во все времена применялись различные лекарства с целью расслабить эмоциональную блокаду и дать человеку возможность свободнее чувствовать и говорить. Теперь, в результате военного опыта, психиатры начали применять в некоторых случаях два новых лекарства: в Америке используется обычно аминал натрия (барбамил), часто назначаемый для приема внутрь в виде снотворного порошка; в Англии же многие психиатры предпочитают пентотал натрия (тиопентал натрия). Это последнее лекарство применяется в обеих странах в качестве анестезирующего средства при кратковременных операциях. При лечении неврозов эти лекарства вводятся в кровь, от чего наступает состояние сонливости, а затем пациента опрашивают в этом сонливом состоянии. Поскольку лекарство ослабляет его систему подавления, считается, что больной легче расскажет в этих условиях некоторые вещи, о которых без инъекции он не мог бы говорить и думать.

К этим лекарствам применимы почти все соображения, высказанные по поводу гипноза. Состояние, вызванное лекарствами, как и в случае гипноза, – искусственное, и пациенту трудно соотносить происходящее в этом состоянии с его бодрствующей личностью. Следует опять-таки иметь в виду, что устранение симптома ослабляет защиту пациента от внутреннего смятения и хотя быстрое и эффектное излечение симптома может временно удовлетворить пациента и его близких, с течением времени это может причинить ему больше вреда, чем пользы. Если врач не позаботится доставить больному некоторую опору взамен утраченного симптома, то может случиться, что потеря речи сменится общей несчастностью, вялостью и депрессией, а тяжелые головные боли сменятся психозом.

Одна из опасностей лекарственного лечения видна в случае Мозеса Тока. Мистер Ток, младший партнер адвокатской конторы "Севитар, Тизл и Ток", начал страдать невыносимыми головными болями. Доктор Трис, хорошо знавший мистера Тока, и до того о нем беспокоился. Доктор подозревал его в параноидных тенденциях. Но так как все медицинские данные были отрицательны, доктор Трис разрешил одному из интернов больницы испробовать "наркоанализ" с помощью аминала натрия как средство лечения головных болей. Лечение удалось. Три дня мистер Ток был в наилучшем виде, а затем он стал жаловаться на боли в нижней части живота. Вскоре он начал намекать, будто его отравили. Еще через два дня он прямо сказал, что боль эта вызвана мысленным радиовнушением, и что он знает, кто за этим всем стоит, а именно мистер Севитар. Через неделю у него был параноидный психоз в полном блеске. Его головные боли представляли собой последнюю линию обороны против медленно развивавшегося и тщательно скрываемого психоза, длившегося уже два-три года. Доктор Трис навсегда запомнил урок с аминалом натрия и впоследствии, прежде чем разрешить инъекцию этого препарата, каждый раз добивался полной уверенности, что пациент не психотик.

Точно так же как и в случае гипноза, большинство психиатров считает, что инъекции этого рода приводят лишь к таким результатам, которые могут быть с большим успехом достигнуты путем психотерапии с применением в случае надобности транквилизаторов и других медикаментов. Они утверждают, что под действием лекарств или гипноза пациент, как правило, не сообщает о себе какой-либо информации и не проявляет каких-либо чувств, которые не обнаружились бы и в бодрствующем состоянии. Они считают также, что если пациент "готов" к выздоровлению, то результат оказывается обычно более стойким, если избегать "искусственных" вспомогательных методов. Например, до возникновения психотерапии гипноз широко применялся для лечения истерии; Зигмунд Фрейд также применял его несколько лет, но затем пришел к выводу, что лучшие, более глубокие и стойкие результаты можно получить без его помощи, и в течение последних пятидесяти лет психиатры, за немногим исключением, были с ним согласны.

Двуокись углерода хорошо известна; она образует пузырьки в газированной воде. У пациента, вдыхающего этот газ в высокой концентрации, может наступить кома, а когда она проходит, часто бывает состояние эмоционального подъема от снятия эмоциональных напряжений. В последнее время объявлены эффектные результаты этого лечения, повторяемого десять, пятьдесят или сто раз, обычно в сочетании с психотерапией. Большинство психиатров относится к такому лечению несколько скептически; во всяком случае, здесь возникают те же вопросы и опасения, что и в случае гипноза или "сыворотки правды".

О лечении шоком.

Лечение шоком проводится, как правило, в двух формах. Хотя некоторые психиатры экспериментировали и с другими методами, признанными способами являются электрический шок и инсулиновый шок.

Есть два вида лечения электрическим шоком. В одном из них, именуемом электронаркозом, пациента на время оглушают. В другом у него вызывают судороги, напоминающие припадок эпилепсии. Эти средства допустимы лишь в случаях тяжелого психоза в качестве альтернативы долгим месяцам или годам содержания в психиатрической больнице. Если принимается такое решение, шок проводится трижды в неделю и курс лечения продолжается от двух до восьми недель или дольше. В крайних случаях некоторые психиатры назначают до трех электрических шоков ежедневно в течение нескольких недель, но большинство врачей не поддерживает такую практику. Чтобы облегчить пациенту шоковое лечение, одновременно с ним часто назначаются анестезирующие препараты или специальные медикаменты.

Электрический шок проводится особой медицинской машиной, которую можно устанавливать на определенную дозу. Когда поворачивают рубильник, машина выдает установленное количество тока, например 200 мА при 110 В в течение полусекунды. Результаты лечения этим методом различных психозов, полученные в разных клиниках, нередко расходятся. Как полагает большинство специалистов, он дает наилучшие результаты при затяжных депрессиях, происходящих от перемен в жизни пациента, так называемых "инволюционных меланхолиях"; до введения этого метода в таких случаях часто требовалась госпитализация, длившаяся годами.

Как действует этот метод, никому не известно. По убеждению многих психиатров, в каждом отдельном случае надо очень внимательно продумать, нельзя ли применить вместо шокового лечения другие методы, например психотерапию. И большинство этих врачей согласно с тем, что в определенных случаях электрический шок применять нельзя.

1. Очень немногие врачи одобряют использование шока при неврозах и все меньше применяют его при шизофрении.

2. Многие психиатры возражают против использования шока в качестве амбулаторного лечения, поскольку некоторое количество шоков может вызвать у пациента состояние спутанности, в котором неблагоразумно предоставлять ему свободу действий вне больницы или санатория.

3. Осторожные психиатры отказываются от шока, когда есть некоторая надежда, что пациенту станет лучше и без него. Это касается в особенности пациентов, имевших уже прежде психоз и выздоровевших от него самопроизвольно. Перед назначением шока весьма желательно созвать консилиум с участием двух психиатров, независимых от данного лечебного учреждения, которые должны подтвердить заключение, что больному нельзя помочь другими средствами; рекомендуется также привлечь для консультации хотя бы одного психоаналитика.

4. Никогда не следует применять шок лишь для успокоения пациента, если только он не проявляет склонности к самоубийству, убийству или не истощает себя в опасной степени чрезмерной деятельностью; но и в таких случаях к шоку можно прибегнуть лишь как к крайнему средству, причем также рекомендуется консультация с психоаналитиком.

Электрический шок, как уже было сказано, чаще всего применяется в случаях затяжной меланхолии; инсулин же используется главным образом при шизофрении, в особенности у молодых пациентов. Употребляется тот же инсулин, что при лечении диабета. Одна из главных забот врача при лечении диабетиков состоит в том, чтобы не дать им слишком большую дозу инсулина, так как это вызывает слабость, дрожь и, в конце концов, потерю сознания. У шизофреников, напротив, такое состояние инсулинового шока с потерей сознания вызывается намеренно под непрерывным наблюдением врачей и сестер, ни на минуту не спускающих глаз с больного. Когда большая доза инсулина (в двадцать или даже пятьдесят раз большая, чем дают в легких случаях диабета) начинает оказывать действие, пациент становится все более сонливым и впадает наконец в состояние, из которого не может быть выведен обычными способами.

Продержав пациента в этом состоянии час или два, ему вводят большое количество сахара, внутривенно или иным путем, и тогда происходит удивительное явление: через какие-нибудь несколько секунд прежний психотик выходит из глубокой комы, садится и говорит, как нормальный человек. Есть другие вещества, делающие выход из коматозного состояния более медленным. Как полагает большинство психиатров, эффективность этого метода в течение длительного периода зависит главным образом от того, как используется время непосредственно после пробуждения, когда даже самые тяжелые шизофреники способны в течение часа или двух нормально реагировать на окружающее. Это доставляет возможность провести психотерапию, в ином случае невозможную, поскольку пациент недостаточно сотрудничает. С точки зрения более осторожных психотерапевтов, инсулин и должен применяться как средство, позволяющее привести больного в состояние, в котором врач может выполнить психотерапию. С другой стороны, многие психиатры полагают, что лечебные свойства инсулина почти полностью объясняются его химическим действием на мозг пациента независимо от психотерапии. Чтобы "излечить" шизофреника, даже в благоприятных случаях требуется от тридцати до пятидесяти шоков, выполняемых ежедневно.

Поскольку три описанных вида шокового лечения, с некоторой точки зрения, всего лишь способы облегчения психотерапии, возникает вопрос, нельзя ли использовать при психозах одну только психотерапию, не подвергая пациента лечению шоком. Оказывается, это возможно, и мы учимся делать это все лучше, в особенности с помощью групповой терапии. К сожалению, такой способ лечения доступен лишь небольшой части психотиков. Чтобы лечить сотни тысяч людей в психиатрических больницах и миллионы страдающих неврозами, которым могло бы принести пользу психиатрическое лечение, недостает врачей, специализирующихся в психотерапии. Профессия психиатра лишается некоторого числа молодых людей, в частности, и потому, что при таком же объеме подготовки и таких же профессиональных навыках врач может больше заработать в других областях.

Было обнаружено, что некоторым пациентам, страдающим неизлечимым возбуждением и затяжной меланхолией, по-видимому, помогает перерезывание нервных пучков в разных частях мозга. После такой "психической хирургии" они могут покинуть больницу, откуда не выходили иногда много лет, и вести опять более или менее нормальную жизнь. В некоторых случаях они становятся после операции слишком уж безответственными и беззаботными, так что их приходится постоянно опекать, чтобы они не попали в беду, и родственникам иногда кажется, что излечение не лучше болезни. К счастью, так бывает не всегда. Хотя операция сама по себе не тяжела, последствия ее неустранимы, так как нервы не срастаются снова. Иногда возникают непредвиденные и серьезные осложнения; поэтому к операциям этого рода прибегают лишь в самых тяжелых, затяжных, случаях. Операцию можно назначить лишь при условии, что ее признают лучшим возможным способом лечения два высококвалифицированных психиатра, не принадлежащих штату больницы, и лишь после того, как все другие способы лечения решительно не приведут к цели.

В современных больницах эта операция применяется редко, поскольку в распоряжении врачей имеется широкий ассортимент лекарственных средств и поскольку те же результаты могут быть нередко достигнуты квалифицированным специалистом по групповой терапии.