Сердечно – сосудистая система

История болезни

Курсовая работа

Больной:С.М.П. (77 лет)

Диагноз:

Основной:Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Гипертоническое сердце. ХСН 2А, ФК 2-3. Рецидивирующие носовые кровотечения. (I11.0)

Осложнения: Постгеморрагическая и железодефицитная анемия легкой степени тяжести (D62)

Сопутствующий:ППС. Аортальный стеноз выраженный. Протезирование аортального клапана от 2006г. (I06.2)
Дисциркуляторная энцефалопатия. 2 ст. Экстрапирамидный синдром-брадикинетическая регидная форма. Перенесенное ОНМК по геморрагическому типу в левой гемисфере, с формированием внутримозговой гематомы, с прорывом крови в желудочковую систему от 10.05.12г. (I67.8)

 

 

Куратор: Мейрманов Е.С.

Группа: 504

Даты курации: 12.05.18 – 16.05.18

 

Ханты-Мансийск, 2018 г.

Паспортная часть:

Фамилия, имя, отчество больного: С.М.П.

Возраст: 77 лет (22.06.1940)

Образование: среднее специальное

Пол: женский

Домашний адрес: г. Ханты – Мансийск, ул. Рознина д.50 кв.4

Место работы, профессия (должность): пенсионер

Дата поступления в клинику: 10.05.2018 года

Доставлена в стационар: по экстренным показаниям

 

Жалобы

Жалобы при поступлении: на кровотечение из левого носового хода, слабость, повышение АД до 150/90 мм рт ст., боли в грудной клетке ноющего характера.

Жалобы на момент курации:не предъявляет

 

Анамнез болезни (Anamnesis morbi):

Считает себя больной с 2003 года, когда впервые был эпизод потери сознания, была обследована в кардиологическом отделение ОКБ. От проведения КАГ пациентка отказалась. Диагноз ИБС не верифицирован. По результатам ЭХОКГ выявлен сенильный стеноз устья аорты 3 ст с пиковым градиентом давления 113,6 мм.рт.ст, средним градиентом давления 64,9 мм.рт.ст. Направлялась на консультацию кардиохирурга в г. Сургут для решения вопроса об оперативном лечении порока. От оперативного лечения отказалась. В дальнейшем наблюдалась в поликлинике, принимала липримар, конкор 5 мг утром, аспирин 100 мг обед. С 2005 г несколько эпизодов потери сознания. В октябре 2006 г госпитализирована в КО, выполненна КАГ - данных за гемодинамически значимое поражение КА не выявлено. 10.2006 г - выполнено протезирование АоК. Течение послеоперационного периода б/о. Постоянно принимает варфарин, контроль малой коагулограммы регулярный, МНО в целевых значениях. Носовое кровотечение повторное, за все время приема варфарина. Сегодня 10.05.2018 г. на приеме у кардиолога в поликлинике появилось носовое кровотечение, оказана помощь, тампонада носового хода слева, дома в связи с сохраняющимся кровотечением вызвала БСМП, доставлена в ПО, осмотрена ЛОР-врачом, выполнена тампонада левой половины носа, кровотечение остановлено. В ОАК выявлена анемия легкой степени Нв 93 г/л. В малой коагулограмме: ПТИ 38%, АПТВ 31 сек, МНО 1,96. Пациентка постоянно принимает варфарин 2,5 мг 1.5 таб. На догоспитальном этапе АД 145/ 90 мм.рт.ст, дан моксонидин 0,2 под язык. На момент обращения АД 110/70 мм. рт.ст. По ЭКГ: ритм синусовый, НБПНПГ. ОКП нет.

Принимаемая терапия (с указанием дозы и кратности приема): варфарин 2,5 мг 1.5 табл, престариум 5 мг, симвастатин 40 мг.

 

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

На Севере проживает с рождения. Окончила 9 классов, получила среднее специальное образование. Работала на швейной фабрике.

Бытовые условия со слов пациентки комфортные, имеет благоустроенную квартиру.

Питание: Регулярное. Диету не соблюдает.

Семейный анамнез: Вдова, 1 ребенок.

Экспертный анамнез: в ЛВН не нуждается, пенсионер

Наследственный анамнез: отягащен со стороны матери – Гипертоническая болезнь, Сахарный диабет 2 типа, Ожирение 1 степени, отца – рак предстательной железы, атрофический гастрит.

Перенесенные заболевания и операции: ОНМК по геморрагическому типу в левой гемисфере, с формированием внутримозговой гематомы, с прорывом крови в желудочковую систему от 10.05.12г.

ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С, туберкулез, онкологические заболевания отрицает.

Сопутствующие заболевания:ППС. Аортальный стеноз выраженный. Дисциркуляторная энцефалопатия. 2 ст. Экстрапирамидный синдром-брадикинетическая регидная форма.

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает. Употребление рыбы семейства карповых отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: отягащен, непереносимость препарата «Кордафлекс», проявляется покраснением кожных покровов.

 

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 168 См. Вес 60 кг. ИМТ 21 кг\м².(норма). Т 36,8 С. ЧД 16 в мин. Р 92 в мин. АД 150/90 мм рт.ст.

Кожные покровы бледные, чистые, нормальной влажности и эластичности. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, распределена не равномерно с преимущественным отложением ПЖК в области живота. Периферические лимфатические узлы всех групп, не увеличены, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Миндалины: без патологии, наложений нет.

 

Система дыхания

При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия.

Верхние границы легких

	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек	4 см
Ширина полей Кренига	5 см	5 см

 

Нижние границы легких

Линии	Справа	Слева
Парастернальная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 межреберье	-
Переднеаксиллярная	7 межреберье	7 межреберье
Среднеаксиллярная	8 межреберье	8 межреберье
Заднеаксиллярная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Паравертебральная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	5 см	-
Среднеаксиллярная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	5 см

 

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

 

 

Сердечно – сосудистая система

Деформаций и дефигураций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляется. Пульс Квинке не определяется.

 

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

 

Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 75 ударов в минуту, твердый, полный, большой.

Границы относительной сердечной тупости

Правая на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;

Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;

Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье.

 

Длинник сердца 14 см;

 

Поперечник сердца 12 см.

 

Ширина сосудистого пучка 6 см.

 

Конфигурация сердечного притупления аортальная

При аускультации отмечается акцент 2 тона над аортой. Тембр не изменен. ЧСС 75 в минуту. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются.

Артериальное давление:

Правая рука Левая рука

110\100 мм.рт.ст 110\100 мм.рт.ст

Система пищеварения

При осмотре язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев бледно-розовой окраски. Миндалины не изменены. Живот симметричен, не увеличен, не вздут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, зон повышенной кожной чувствительности нет, расхождения мышц брюшного пресса не определяются; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Печень не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация в области желчного пузыря безболезненная. Глубокой пальпации живот не доступен. При аускультации живота усиление перистальтики не отмечается. Методами перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. Стул со склонностью к запорам, оформленный, без патологических примесей.

 

Система мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез снижен, остаточный. Моча желтого цвета, прозрачная.

Почки, в положении стоя и лёжа на спине не пальпируются. В надлобковой области мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации мочеточниковых точек болезненности не возникает.

 

Эндокринная система

При осмотре нарушений роста не выявлено. Телосложение нормостеническое. Соотношение продольного и поперечного размеров глазной щели 2:1. Склеры прозрачные, блестящие. Вторичные половые признаки и оволосение по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, мягкой, эластической консистенции, при пальпации безболезненна.

 

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Ориентируется в пространстве и во времени. Легко идет на контакт, восприятие не нарушено. Поведение адекватно окружающей обстановке. Лицо симметрично. Язык по центру, симметричен. Края губ симметричны. Память сохранена, мышление не нарушено, раздражительности нет. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Тремора пальцев кистей нет. Дермографизм красного цвета, проявляется через 3 секунд, исчезает через 3 минуты. Сон спокойный.

 

План обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови: (глюкоза, креатинин, мочевина, фибриноген, общий белок, АЛТ, АСТ, гамма-глютамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);

4. Малая коагулограмма (протромбиновое время, протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, МНО);

5. Кровь на носительство ВИЧ;

6. А/Т к HBS и HCV Аg;

7. Проба Реберга

8. ЭКГ;

9. УЗИ периферических сосудов шеи;

10. Консультация: Офтальмолога Цель глазное дно

 

Результаты лабораторных исследований: