 |
Главная |
Леч.врач: Ахметова Ж.С.
 2018-07-06 |
 246 |
 Обсуждений (0) |
из
5.00
|
Леч.врач: Ахметова Ж.С.
30.05.2018г. 14:00:00 Обоснование клинического диагноза
Жалобы при поступлении:На боли в коленных суставах, механического характера, стартового ритма, отеки на ногах до с/3 голени, очаги гиперпигментации в нижней/3 голени слева, повышение АД до 170/100 мм.рт.ст., передвигается с помощью тросточки, общую слабость.
Anamnesismorbi:Считает себя больной с 1980 г, когда стали беспокоит боли в пястно-фаланговом суставе, затем перешли на стопы, на них не могла наступить. В 1996 г. лечилась в ГКБ №2, где выставлен д/з «ревматоидный артрит». Затем с 199 года наблюдается с д/з «Остеоартроз». В 2003 году стационарно пролечена в ЦГКБ с д/з «ОА, рентген стадия 3», в последующем наблюдалась амбулаторно, принимала периодически НПВП. Ухудшение в течение последние 2 года, в виде прогрессирование суставного синдрома. Консультирован ревматологом, направлена на госпитализацию. Госпитализирована по Порталу БГ.
Anamnesisvitae:аллергоанамнез без особенности. Tbs, Болезнь Боткина отрицает.
Наследственность: у брата сахарный диабет 2 типа.
Перенесенные заболевания: АГ в течение более 10 лет, максимальный подъем АД до 180/100 мм.рт.ст., принимает нолипрел периодически. Сахарный диабет 2 типа в течение 2 года, максимальный подъем сахара до 15,7 ммоль/л, принимает диабетон 60 мг в сутки, сиофор 500 мг в сутки.
Операции, травмы: Да, В октябре 2019 года оперирована по повоуд закрытого оскольчатого перелома шейки левого плеча со смещением, проведен закрытый остеосинтез.
Гинекологический анамнез: Б-11, Р-4, выкидыш-3, А-4, климакс с 45 лет.
STATUS PRAESENS:Рост-160см, вес-110кг. ИМТ-42,7 кг/м2. Общее состояние: Средней степени тяжести, обусловлен с суставным синдромом, Сознание: ясное. Положение: неактивное, Телосложение: гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски чистые. Периферические лимфа узлы не увеличен.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА: Деформация, сглаженность контуров в коленных суставах, крепитация в них, ограничение движения в коленных суставах, сгибательная контрактура.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Дыхание свободное. Грудная клетка: правильной формы, Перкуторно: легочный звук.Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Област сердца визуально: не изменена, Верхушечный толчок: на уровне 5 гомежреберья по левой СКЛ., Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя на уровне IIIмежреберья, левая на 1,0 см. к наружи от левой СКЛ. Аускультативно: тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, ЧСС в мин: 78, ПУЛЬС 78 в мин., АД 120/70 мм. рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: в норме, у края реберной дуги, безболезненна. Размеры: по Курлову: 10 см-9 см-8 см. Селезенка: не пальпируется. Симптомы раздражения брющины отрицательный. Стул: оформленный, склонен к запорам 1 раз в 2 дня.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон., Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты исследования амбулаторные:
ОАК от 23.05.18г.: эр –4,3*1012/л, Нв –119г/л, L –7,8*109/л, тром-324*109/л, п-0, с-55, э-2, м-3, л-39, СОЭ 20мм/час.
БАК от 23.05.18г. РФ (отрицательно), СРБ-отрицательно; общ. Белок-75 г\л, билирубин -13,7 ммоль/л, сахар-6,16 ммоль/л, холестерин-4,4 ммоль/л, креатинин-70,0 ммоль/л, АЛТ-20,40 мккат/л, АСТ- 29,8 мккат/л, мочевина-5,8 мкмоль/л.
Коагулограмма от23.05.18г.ПТВ-39,9 сек, МН-0,98, ПТИ-102%, фибриноген общ – 5,2 г/л.
ОАМ от23.05.18г. От.пл-1015, белок-авс г/л, Л-3-4 в п/зр, эр-0 в п/зр, эпителий – 2-3 в п/зр.
Кровь на ВИЧ от 23.05.18г – отрицательно №11001619.
Кровь на гепатит В и С от23.05.18г: отр.
Кал на я\лист от 23.05.18г -отр.
Кал на скрытую кровь от23.05.18г –отр.
Микрореакция от 23.05.18г –отр.
ЭКГ от 23.05.18г. Закл: Ритм синусовый, ЧСС-70 в мин . ЭОС горизонтальная.
ФГ от 23.05.18г. без потологии
Р-грамма коленных суставов от23.05.18г. Закл.: ДОА коленных суставов 3-4 стадия.
Клинический диагноз:Остеоартроз, гонартроз двусторонний, первичный, Р стадия 3-4, ФК 3-4. Артериальная гипертензия 3 тепении, риск 4.
Сахарный диабет, 2 тип, декомпенсация.
Рекомендации:план обследование и лечение по листу назначения.
Леч.врач: Ахметова Ж.С.
31.05.2018г. 09:05:09 Дневник
Жалобы при поступлении:На боли в коленных суставах, механического характера, стартового ритма, отеки на ногах до с/3 голени, очаги гиперпигментации в нижней/3 голени слева, повышение АД до 170/100 мм.рт.ст., передвигается с помощью тросточки, общую слабость.
STATUS PRAESENS:Рост-160см, вес-110кг. ИМТ-42,7 кг/м2. Общее состояние: Средней степени тяжести, обусловлен с суставным синдромом, Сознание: ясное. Положение: неактивное, Телосложение: гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски чистые. Периферические лимфа узлы не увеличен.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА: Деформация, сглаженность контуров в коленных суставах, крепитация в них, ограничение движения в коленных суставах, сгибательная контрактура.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Дыхание свободное. Грудная клетка: правильной формы, Перкуторно: легочный звук.Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 18 в мин.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Област сердца визуально: не изменена, Верхушечный толчок: на уровне 5 гомежреберья по левой СКЛ., Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя на уровне IIIмежреберья, левая на 1,0 см. к наружи от левой СКЛ. Аускультативно: тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, ЧСС в мин: 78, ПУЛЬС 78 в мин., АД 120/70 мм. рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: в норме, у края реберной дуги, безболезненна. Размеры: по Курлову: 10 см-9 см-8 см. Селезенка: не пальпируется. Симптомы раздражения брющины отрицательный. Стул: оформленный, склонен к запорам 1 раз в 2 дня.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон., Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В ОАК от 30.05.2018г.Нв – 121, Л – 7,7, СОЭ – 20мм/час., СРБ – положительно (11 МЕ/л), сахар – 5.9ммоль/л.
К лечению дополнительно назначен: Метрид 100,0 в/в капельно 1 раз в сутки.
| 2018-07-06 |
246 |
Обсуждений (0) |
из
5.00
|
Обсуждение в статье: Леч.врач: Ахметова Ж.С. |
|
Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓ |
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...
Система поиска информации
Мобильная версия сайта
Удобная навигация
Нет шокирующей рекламы