 |
Главная |
Второй этап: Выявление проблем пациента.
 2018-07-06 |
 256 |
 Обсуждений (0) |
из
5.00
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«Медицинский колледж министерства здравоохранения
И демографической политики Магаданской области»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента___________________________________________________
Наименование лечебного учреждения________________________________
__________________________________________________________________
Студент __________________________________________________________
Методический руководитель:_______________________________________
Оценка:___________________________________________________________
Первый этап: субъективное и объективное сестринское обследование
| Учреждение здравоохранения: |
| Отделение: |
| Палата: |
| Куратор: |
| Информация о пациенте |
| Фамилия. Имя. Отчество: |
| Дата рождения: |
| Возраст, пол |
| Дата и время поступления: |
| Виды транспортировки: самостоятельно ¨, на каталке ¨, на кресле ¨ |
| Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ: |
| (название препарата, характер побочного действия) |
| Направлен: в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, через ¨часов после начала заболевания |
| Постоянное место жительства (адрес, телефон): |
| Телефон экстренной связи: |
| Место работы, профессия, должность: |
| Врачебный диагноз: |
| Оценка общего состояния пациента | |
| Жалобы больного при поступлении: | |
| История развития настоящего заболевания | |
| Жалобы больного в настоящее время: | |
| С какого времени считает себя больным: | |
| С чем связывает свое заболевание: | |
| Перенесенные заболевания: | |
| Вирусный гепатит | нет ¨ да ¨ |
| Гемотрансфузии, донорство | нет ¨да ¨ |
| Операции, травмы | нет ¨ да ¨ |
| Туберкулез | нет ¨ да ¨ |
| Кожные и венерические заболевания | нет ¨ да ¨ |
| Профессиональные вредности | нет ¨ да ¨ |
| Инвалидность | нет ¨ да ¨ |
| ___________________________________ Семейное положение: женат (замужем) | __________________________________________________________________ нет ¨ да ¨ |
| Вредные привычки: | |
| курение | нет ¨ да ¨ |
| употребление алкоголя | нет ¨ да ¨ |
| употребление наркотиков | нет ¨ да ¨ |
| Наследственность отягощена | нет ¨ да ¨ |
| Аллергологический анамнез: лекарственные препараты продукты питания бытовые химические вещества иные аллергены | нет ¨ да ¨: __________ нет ¨ да ¨: __________ |
| нет ¨ да ¨: __________ | |
| нет ¨ да ¨: __________ | |
| Жилищно-бытовые условия | удовлетворительные ¨ неудовлетворительные ¨ |
| Данные объективного обследования | |
| Общее состояние | удовлетворительное¨ |
| средней тяжести ¨ | |
| тяжелое ¨ | |
| Сознание | ясное ¨нарушенное ¨ |
| Положение в постели | активное ¨пассивное ¨вынужденное ¨ |
| Кожные покровы и видимые слизистые | нормальной влажности ¨, сухие ¨, влажные ¨ |
| окраска кожных покровов | физиологическая ¨, бледная ¨,субъиктеричная¨,акроцианоз¨ |
| патологические изменения: | нет ¨ да ¨: |
| сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, пролежни ¨, другие ¨ | |
| Температура тела | _________ нормальная ¨, повышенная ¨, пониженная¨ |
| Рост (см) | |
| Масса (кг): | |
| Отеки | нет¨ есть ¨ локализация: |
| Объем движений в суставах | сохранен ¨, ограничен ¨ |
| Органы дыхания | |
| Дыхание через нос | свободно ¨, затруднено ¨ |
| Число дыханий в минуту: | __________ |
| ритмичное ¨, аритмичное ¨ | |
| Кашель | нет ¨ да ¨: сухой¨, влажный¨ |
| Мокрота | нет ¨ да ¨ |
| Кровохарканье | нет ¨ да ¨ |
| Сердечно-сосудистая система | ||
| Пульс ( раз в мин. ) | ||
| Артериальное давление (мм рт ст) | ||
| Система пищеварения | ||
| Аппетит | сохранен ¨, изменен ¨ | |
| Язык | влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета: | |
| Запах изо рта | нет ¨ да ¨, чем: | |
| Отрыжка | нет ¨ да ¨, воздухом ¨, горечью ¨, другим ¨ ______ | |
| Изжога | нет ¨ да ¨ | |
| Тошнота | нет ¨ да ¨ | |
| Рвота | нет ¨ да ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другим ¨ ______ однократная ¨, двукратная ¨, многократная ¨ | |
| приносит облегчение | нет ¨ да ¨ | |
| Стул | ||
| регулярный | нет ¨ да ¨ | |
| запор ¨, диарея ¨ | ||
| цвет: _________________________ | ||
| патологические примеси | нет ¨ да ¨ | |
| Система мочеотделения | ||
| Мочеиспускание | нормальное ¨, нарушено¨ | |
| Частота мочеиспусканий | ||
| Количество мочи за сутки (мл) | ||
| Цвет мочи | ||
| Задержка мочи | нет ¨ да ¨ | |
| Недержание мочи | нет ¨ да ¨ | |
| Психоэмоциональное состояние | ||
| Эмоциональное состояние | устойчивое ¨, неустойчивое ¨: гнев ¨, волнение ¨, депрессия ¨, страх¨, другое: | |
| Предрасположен к общению | нет ¨ да ¨ | |
| Речь | сохранена ¨, нарушена ¨ | |
| Слух | сохранен ¨, нарушен ¨ | |
| Зрение | сохранено ¨, нарушено ¨ | |
| Сон | нормальный ¨, нарушен ¨ | |
| Потребность спать днем | нет ¨ да ¨ | |
| Отношение к болезни, боль-нице, предстоящему лечению | адекватное ¨, неадекватное ¨ | |
| Желание выздороветь | нет ¨ да ¨ | |
| Самоуход (степень независимости) | независим ¨ | |
| частично зависим ¨ | ||
| полностью зависим ¨ | ||
| Назначенные методы лабораторных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки) | ||
| Назначенные методы инструментальных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки): | ||
| Нарушено удовлетворение потребностей (указать причину) | ||
| 1. Дышать | нет ¨ да ¨ | |
| 2. Пить | нет ¨ да ¨ | |
| 3. Есть | нет ¨ да ¨ | |
| 4. Выделять | нет ¨ да ¨ | |
| 5. Спать, отдыхать | нет ¨ да ¨ | |
| 6. Быть чистым | нет ¨ да ¨ | |
| 7. Одеваться и раздеваться | нет ¨ да ¨ | |
| 8. Поддерживать температуру | нет ¨ да ¨ | |
| 9. Быть здоровым | нет ¨ да ¨ | |
| 10. Избегать опасности | нет ¨ да ¨ | |
| 11. Двигаться | нет ¨ да ¨ | |
| 12. Общаться | нет ¨ да ¨ | |
| 13. Иметь жизненные ценности | нет ¨ да ¨ | |
| 14. Играть, учиться, работать | нет ¨ да ¨ |
Второй этап: Выявление проблем пациента.
| Дата | Проблемы пациента | |
| Настоящие приоритетные (подчеркнуть) | Потенциальные | |
Сестринский диагноз: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ТРЕТИЙ, ЧЕТВЕРТЫЙ, ПЯТЫЙ ЭТАПЫ: ПЛАНИРОВАНИЕ, РЕАЛИЗАЦИЯ, ОЦЕНКА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
| Дата, время | Цели | Реализация сестринских вмешательств | Оценка результатов | Подпись м/с | |||
| Краткосрочные | Долгосрочные | Манипуляция | Кратность | Текущая | Итоговая | ||
| Дата, время | Цели | Реализация сестринских вмешательств | Оценка результатов | Подпись м/с | |||
| Краткосрочные | Долгосрочные | Манипуляция | Кратность | Текущая | Итоговая | ||
| Дата, время | Цели | Реализация сестринских вмешательств | Оценка результатов | Подпись м/с | |||
| Краткосрочные | Долгосрочные | Манипуляция | Кратность | Текущая | Итоговая | ||
| 2018-07-06 |
256 |
Обсуждений (0) |
из
5.00
|
Обсуждение в статье: Второй этап: Выявление проблем пациента. |
|
Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓ |
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...
Система поиска информации
Мобильная версия сайта
Удобная навигация
Нет шокирующей рекламы