синдром хронической сердечной недостаточности - ВЕДУЩИЙ

2. синдром артериальной гипертензии (АД 220/110)

3. синдром нарушения ритма сердца (ФП)

4. синдром легочной гипертонии(не уверен, но отек легких есть, по ЭхоКГ правые отделы не увеличены, давление в ЛА не указано)

5. отечный синдром (отеки)

6. метаболический синдром (ожирение 2 степени)

7. мочевой синдром (умеренная протеинурия до 1г/сут)

8. синдром дыхательной недостаточности (одышка в покое, сатурация 89)

9. синдром гепатомегалии (печень +3 см)

10. синдром гиперкалиемии (хз есть такой вообще или нет, но по б/х К 5,8 (норма 3,5-5,5))

11. синдром почечной недостаточности (олигурия)

12. синдром дилатационнойкардиомиопатии(ГЛЖ + ГЛП, КТИ >50%, возможно тут есть митральный стеноз, но опять же данных ЭхоКГ нет за патологию клапанов)

2. Диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК 4. Кардиомиопатия сочетанного генеза (дилатационная и гипертрофическая). Нарушение ритма сердца. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма с ЧЖС 120/мин, класс 1 по EHRA. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc – 5 баллов, риск кровотечений по шкале HAS-BLED – 2-3 балла.Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4 (очень высокий).

Осложнение:Кардиомегалия (КТИ=65%). ХСНсо сниженной фракцией выброса (ФВ 37%), стадияIII, ФК 4 по NYHA, декомпенсация.Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.Кардиогенный интерстициальный отек легких. Одышка, приступы сердечной астмы, отеки нижних конечностей. Дыхательная недостаточность 2. ХБП С3а А2 (СКФ по CKD-EPI 48.31)

Сопутствующие заболевания: Атерогенная дислипидемия. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклероз сосудов шеи. Ожирение второй степени, абдоминальный вариант (ИМТ = 37 кг/м²). Хронический пиелонефрит, обострение.

 

3. Дифференциальный диагноз:

1. Вазоспастическая стенокардия

2. Нестабильная стенокардия

3. Острый инфаркт миокарда

4. ТЭЛА

5. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

6. Выпотной перекардит

7. Почечная артериальная гипертензия

8. Феохромоцитома

 

4. Дополнительные исследования:

1. Маркеры повреждения миокарда: миоглобин/тропонин I, T, кфк, кфк-мв.

2. Маркеры ХСН BNP, proBNP

3. RW, HbsAg, АТ к ВГС, АТ к ВИЧ-1,2

4. Через три месяца повторно скф для определения наличия хбп и ее стадии

5. повторно глюкоза крови

6. определение уровня гликированного гемоглобина

7. анализ мочи через мочевой катетер (не исключается плохая гигиена)

8. коагулограмма (фибриноген, т.к. имеется нарушения системы гемостаза)

9. узи почек для исключения обратимых причин снижения скф: препятствие оттоку мочи (мкб), опухоли почки/мочеточников, кист;

10. обследование ЩЖ - уровень ТТГ, Т4, в случае снижения/ повышения - узи ЩЖ;

11. суточное мониторирование сердечного ритма для выявления ишемии и подтверждения фибрилляции; возможно проведение КАГ с последующей установкой стента с лекарственным покрытием с целью реваскуляризации и замедления прогрессирования ремоделирования миокарда и ХСН.

12. Пульсоксиметрия.

13. Газовый состав крови.

 

5. Лечение:

Госпитализация в кардиологическое отделение в палату интенсивной терапии.

Режим – постельный с приподнятым головным концом.

Ограничение поваренной соли до 1,5-2 г в сутки. Ограничение жидкости до 1 литра в сутки.Контроль диуреза. Оксигенотерапия при SpO2 <90% или PaO2 <60 мм рт. ст 6-8 литров в минуту со средней скоростью.

Медикаментозное лечение:

ЭКСТРЕННАЯ ТЕРАПИЯ:

• В зависимости от уровня сатурации - оксигенотерапия (сатурация менее 90%)

• Диуретики для купирования отечного синдрома: Sol. Furosemidi 2,0 в/в до общей дозы 40

мг (4 мл), повторно при отсутствии эффекта можно использовать вновь в тех же дозах

через 6 часов;

• Вазодилататоры для снижения давления и преднагрузки на сердце: Sol. Nitroglycerini 20 μg/min до 200 μg/min можно через инфузомат.

• Купирование гипертонического криза - в дополнение к диуретикам и нитроглицерину

добавляем эналаприлат (т.к. САД выше 140 мм.рт.ст): Sol. Enalaprilati 1,0 0,5 мл развести в 0,9 % до 20 мл вводить струйно, медленно в течение 5 минут! т.к. получает диуретики (давляк может дико рухнуть)!

растворе натрия хлорида до 20 мл в/в медленно в течение 5 минут, можно ввести

повторно через 6 часов.

при тяжелой ОСНSol. Morphini1 ml – 1% до 10 мл 0,9% NaClв/в болюсно

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

Далее после стабилизации состояния (купирование отечного синдрома, АД) коррегируем

основную терапию, в которую войдут: ИАПФ, БАБ, АМКР, дигоксин, АВК/НОАК

(предпочтительно), гепарин в течение 7 дней, статины, нитроглицерин

 

Tabl. Enalaprili 0,0025 внутрь 1 раз в сутки с постепенным титрованием дозы до

эффективной.

Tabl.Bisoprololi 0,005 внутрь 1 раз в сутки с титрованием дозы до эффективной.

Tabl. Spironolactoni0.025 по 1 таблетке внутрь 1 раз в день с титрованием дозы до

максимально переносимой.

Tabl. Digoxini 0,00025 по 1 т 1 раз в день с увеличением дозы максимум до 0,125 мг подконтролем концентрации вещества в крови <0,9 нг/мл.

Sol. Heparini 5000 Едп/к стартовая доза, затем каждые 6-8 часов; через 7 дней перевод на

НОАК;

Tabl. Rivaroxabani0,015 внутрь 1 раз в сутки.

Tabl. Rosuvastatini 0,04 1 раз в сутки;

Tabl. Nitroglycerini 0,0005 сублингвально при боли за грудиной.

 

Лечение пиелонефрита:

Caps.Cefiximi 0,4по 1 капсуле 1 раз в день в течение 7 дней.

Tabl.Drotaverini0,04 по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 7-10 дней.

Tabl.CanephroniN60 по 2 таблетки 3 раза в деньв течение 2-4 недель.

 

*аспирины назначают при окс не более 8 недель назад либо если было проведено ЧКВ, а

так при ХСН его лучше избегать.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Рассмотреть проведение коронарнойреваскуляризации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

соль до 3 г/сут, жидкость от 1,5 до 2 л в сут, ограничение калорийности питания с учетом

физической активности и основного обмена (около 2000 ккал/сут) достичь путем

ограничения жиров, заменить быстроусваиваемые углеводы на медленно усваиваемые

(овощи, каши), частое дробное питание 5-6 раз в сутки маленькими порциями. Алкоголь

строго запрещен. Реабилитация: упражнения тренировки вдоха и выдоха; по мере

улучшения состояния - 6-минутный тест ходьбы: при результате более 200 м

целесообразно рекомендовать физические нагрузки в виде ходьбы. Диспансерное

наблюдение не менее 2 раз в год: АД, масса тела, окружность живота, минимум БХ, ЭКГ не менее 2 раз в год, коагулограмма, Эхо-КГ ежегодно, вакцинация против гриппа.