Суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия.

Наблюдается при нарушении проведения на уровне или выше пучка Гиса. Комплексы QRS не изменены (см. рис. 3.5).

Рис. 3.5.

Предсердная экстрасистолия. Регистрируется в том слу­чае, если эктопический очаг возбуждения расположен в пред­сердии и его возбуждение возникает раньше следующего им­пульса из синусового узла. Зубец Р отличается от зубца нор­мального сокращения, в то время как Р—R интервал может быть не изменен. Ранняя предсердная экстрасистола может при­вести к появлению абберантного комплекса QRS, и, наконец, если эктопичекое возбуждение приходится на рефракторный период, сокращение желудочков может отсутствовать. Как прави­ло, не требует специальной терапии (см. рис. 3.6).

Рис. 3.6

Узловой ритм. Характеризуется наличием инвертированно­го зубца Р или вообще отсутствием. Комплекс QRS не изме­нен. Появление узлового ритма может бьггь следствием ише­мии миокарда, наблюдается иногда и в норме при ингаляцион­ной анестезии. У пациентов, сердечный выброс у которых во многом зависит от предсердной надбавки, может наблюдаться снижение ударного объема и гипотония.

Лечение

— уменьшение глубины анестезии;

— увеличение внутрисосудистого объема;

— введение атропина;

— дробное в/в введение пропранолола (по 0,25 мг);

— применение вазопрессоров (эфедрин, адреналин, допамин);

— предсердная ЭКС (при необходимости).

Фибрилляция предсердий. Это неправильньш ритм с со­кращениями предсердий с частотой 350—600 в уд./мин (см. рис. 3.7).

Рис. 3.7

При этом может наблюдаться как тахи-, так и брадикардия. Данный ритм может наблюдаться вследствие ишемии миокар­да, митрального стеноза, тиреотоксикоза, симпатической стиму­ляции, передозировки сердечных гликозидов. Терапия зависит от гемодинамических сдвигов.

1. При тахикардии и стабильной гемодинамике целесооб­разно введение пропранолола (дробно, по 0,5 мг в/в), эсмоло-ла (дробно, по 0,5 мг в/в) или верапамила (дробно, по 5— 10 мг в/в).

2. При тахикардии на фоне нестабильной гемодинамики — кардиоверсия.

Трепетание предсердий. Это неправильньш ритм с часто­той сокращения предсердий 250—350 уд./мин и характерной «зубчатой» кривой вместо зубца Р на ЭКГ. В сочетании с бло­кадой проведения 2:1 или 1:1 наблюдается желуд очковая тахи­кардия с ЧСС — 150 уд./мин (см. рис. 3.8).

Рис. 3.8

Терапия. Дигоксин (если данное нарушение ритма не является следствием передозировки сердечных гли­козидов), пропранолол, эсмолол, верапамил или кардио­версия.

Желудочковая аритмия

Желудочковая экстрасистолия. Это состояние, при кото­ром на ЭКГ регистрируются значительно измененные желудоч-ковые комплексы (см. рис. 3.9).

Рис. 3.9

Если происходит регулярное чередование нормального и измененного комплекса QRS, говорят о желудочковой бигемении, если же измененным оказывается каждый третий комп­лекс, — о тригемении. Редкие желудочковые экстрасистолы иногда наблюдаются и у лиц со здоровым миокардом. Во время анестезии появление желудочковых экстрасистол может быть следствием недостаточной глубины анестезии, гипоксии или гиперкапнии. Они также могут быть следствием ишемии мио­карда или ИМ, гипокалиемии, передозировки сердечных гликозидов. Особенно опасны залповые, политопные экстрасистолы, увеличивающиеся в частоте, или так называемые «R на Т» (т.е. когда зубец R появляется сразу за зубцом Т или даже на самом зубце). Подобные изменения являются предшественни­ками перехода в желудочковый ритм, фибрилляцию или оста­новку сердца.

Лечение. Заключается в коррекции параметров ИВЛ, КОС или углублении анестезии. При неэффективно­сти указанных мероприятий и у лиц со скомпромети­рованным миокардом целесообразно введение лидо-каина (1 мг/кг в/в с последующей капельной инфузией со скоростью 1—2 мг/мин).

Желудочковая тахикардия. Весьма грозная форма тахиаритмии, при которой происходит сокращение желудочков в темпе 150—250 уд./мин (см. рис. 3.10).

Первая помощь — лидокаин и кардиоверсия.

Рис. 3.10

Фибрилляция желудочков. Некоординированные и гемо-динамически неэффективные сокращения желудочков вслед­ствие хаотичного чередования очагов возбуждения в желу­дочках — вариант остановки сердца. Требует немедленного проведения кардиоверсии и сердечно-легочной реанимации (см. рис. 3.11).

Рис. 3.11

Синдром Вольф—Паркинсон—Уайта. Характеризуется наличием дополнительного патологического пути проведения между предсердиями и желудочками сердца. Как правило, наблюдается обычное проведение по нормальному пути и ретро­градное (от желудочков к предсердиям) — по патологическому. На ЭКГ регистрируются резко укороченный интервал P—R и патологический зубец дельта. Относится к тахиаритмиям (см. рис. 3.12).

Лечение. Состоит из терапии верапамилом и кардио­версии. Велик риск развития фибрилляции.

Рис. 3.12

Принято считать, что экстрасистолия с частотой менее 6 атипичных сокращений в мин не требует специального лечения. Более частые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой экстрасистолии резко ухудшают прогноз операции.

Предыдущие операции на сердце. Повторные операции протезирования клапанов сердца или аортокоронарного шунтирования (АКШ) существенно утяжеляют прогноз операции, тог­да как при некардиальной хирургии ранее выполненное АКШ является положительным моментом и не сказывается на общей частоте осложнений и летальности.

Глава 4