ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

 

Остеосинтез винтами, как самостоятельный вид остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени, обычно не применяется в специализированных клиниках в связи с тем, что в послеоперационном периоде требует применения наружной фиксации сегмента конечности гипсовой повязкой, что удлиняет период функциональной реабилитации из-за развивающейся тугоподвижности коленного и голеностопного суставов. Он может быть использован только при винтообразных переломах с длинной линией излома благодаря своей простоте, достижению хорошего сопоставления отломков и их неподвижности с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой не менее 2х месяцев.

Однако преимущество необходимо отдавать тому виду остеосинтеза, который является менее травматичным, удобным для пациента в послеоперационном периоде, даёт возможность обойтись без внешней гипсовой фиксации, начать раннюю дозированную нагрузку на конечность и обеспечить движения в крупных суставах. Экстрамедуллярным видом остеосинтеза, удовлетворяющим этим условиям является остеосинтез пластинками.

По механизму фиксации костных отломков в клинической практике известно три основных вида остеосинтеза пластинками: репозиционный ( шунтирующий ) , стабильный ( компрессионный ) , упругонапряжённый. В этой связи и все известные имплантаты по своим функциональным возможностям разделяют на три группы.

Эмпирически предложенные пластины Лейна, Ламботта, Шермана явились распоркой и ,выполняя роль репозиционной шины, не нашли широкого применения.

Остеосинтез при помощи созданных позднее пластин с большим запасом прочности повысил устойчивость фиксации отломков, но явился, по своей сути, механическим шунтом. Клинические и лабораторные исследования показали истончение кортикального слоя вблизи пластины вследствие расширения каналов остеона. Это приводит к снижению прочности интактной костной ткани и регенерата и является причиной развития процессов замедленной консолидации и возникновения рефрактур после удаления пластины.

Изучение связи между механическим давлением по оси кости и дифференцировкой опорной ткани стало важным этапом в развитии накостной фиксации и привело к разработке компрессионного остеосинтеза. В зависимости от продолжительности действия выделяют статическую или одномоментную компрессию и динамическую, когда обездвиживание пластинкой не препятствует осевой механической нагрузке на торцевые поверхности костных отломков.

Современные имплантаты для накостного остеосинтеза позволяют быстро и надёжно обездвижить костные отломки при любых видах переломов, в том числе огнестрельных и открытых. При выборе имплантата необходимо учитывать следующие требования:

- стабильность внутренней фиксации;

- адекватность механических имплантата и кости;

- биологичность;

- технологичность эксплуатации;

- возможность ранней функциональной реабилитации.

Виды используемых имплантатов, соответствие их функциональным требованиям представлены в таблице:

 

Функциональные требования	Имплантаты
	репозицонные	стабильные	упруго-напряженные
Степень жёсткости фиксации	Не достаточная	Достаточно высокая	Достаточная, адекватна упругости костей
Возможность компрессии	Не обеспечивает	Обеспечивает	Обеспечивает
Расположение винтов	Линейное, одноплоскостное	Линейное, Двухплоскостное	Многоплоскостное
Распределение напряжения На винты	неровное, до 60-70% на крайние винты	неровное, до 60-70% на крайние винты	Равномерное на все винты
Упругая деформация кости	Нет	Нет	Сохранена
Возможность индукции потенциалов	Нет	Нет	Есть
Трофические нарушения тканей	Выражены	Имеются	Ограничены
Функциональная реабилитация	Ограничена	Возможна	Совмещена с периодом консолидации

 

Особого внимания требует техника оперативного вмешательства, атравматичность оперативного доступа с минимальным скелетированием костных отломков на стороне расположения фиксатора. Важное значение имеет техника репозиции костных отломков и технология фиксации пластины с учётом сохранения кровоснабжения мягких тканей и кости. Целесообразно применение непрямой репозиции в сочетании с открытой, путём простого вытяжения и наружного удержания, что предотвращает прямое манипулирование костными фрагментами и сохранит их кровоснабжение.

При поперечных и близких к ним переломах фиксация пластиной осуществляется 6-8 винтами. При косых и винтообразных переломах1-2 винта проводятся перпендикулярно к линии перелома, что создаёт межфрагментальную компрессию и повышает стабильность фиксации. При остеосинтезе оскольчатых переломов после адаптации костных фрагментов крупные осколки при необходимости фиксируются дополнительными винтами через пластину или вне её. При многооскольчатых переломах для уменьшения вероятности нарушения кровоснабжения костных фрагментов фиксируют только проксимальный и дистальный отломки, что позволяет сохранить длину конечности и правильной оси сегмента, исключает угловые и ротационные деформации.

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

 

Биомеханические принципы интрамедуллярного шинирования обосновал в 1940 году Kuntscher, внедривший методику остеосинтеза интрамедуллярным гвоздём. Шинирование обеспечивает лишь относительную стабильность при отсутствии межфрагментарной компресии. В случае стабильных переломов, оно позволяет раннюю нагрузку весом, что вызывает осевую компрессию между двумя основными фрагментами перелома. Интрамедуллярный гвоздь является устройством, способным нести нагрузку, что позволяет несколько разгрузить область перелома. Активное функциональное лечение, таким образом, возможно в большинстве случаев. В начале 1950-х годов Kuntscher также внедрил интрамедуллярное рассверливание. Это позволило использовать гвозди, которые более точно заполняли диафизарную зону медуллярного канала, что приводило к улучшению фиксации. Выдвинутая Kuntscher концепция «Detensor», «защёлка», (1969) была предшественником современных концепций блокирования гвоздя, которые значительно расширили показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза. В настоящее время применяется обычная методика использования гвоздя и методика применения гвоздя с блокированием.

По анатомическим, биологическим, техническим причинам интрамедуллярный гвоздь применяют для остеосинтеза только бедренной и большеберцовой костей. Оригинальный гвоздь для большеберцовой кости был создан исходя из концепции, что при использовании гибкого гвоздя можно не принимать во внимание индивидуальный осевой изгиб медуллярного канала. Тем не менее, необходимость достижения ротационной стабильности вскоре привела к созданию изгиба Герцога – угла вблизи проксимального угла гвоздя.

 

ВНЕОЧАГОВЫЕ АППАРАТЫ ДЛЯ ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ

 

Первичными показаниями к наружной фиксации при переломах костей голени являются стабилизация тяжёлых открытых переломов. Другие показания включают в себя первичную стабилизацию при разрушении кости и мягких тканей у более травмированных пациентов, закрытые переломы с сочетанным тяжёлым повреждением мягких тканей (раздавливание мягких тканей, ожоги, заболевания кожи), тяжёлые многооскольчатые диафизарные переломы, временная трансартикулярная стабилизация при тяжёлых повреждениях мягких тканей и связочного аппарата. Наружные фиксаторы обладают уникальной способностью стабилизировать кость и мягкие ткани, находясь на расстоянии от зоны операции или повреждения. В случае их правильного наложения они обеспечивают свободный доступ к соответствующим костным и мягкотканным структурам для их первичной обработки, а также для осуществления вторичных вмешательств, необходимых для восстановления целостности кости и функционального состояния мягкотканного покрова. Интраоперационная травма сосудов. Питающих кость и мягкие ткани, при использовании наружной фиксации минимальна и поэтому риск возникновения инфекции гораздо ниже, чем при использовании метода внутренней фиксации.

По мнению В.И.Стецула и соавт. показаниями для чрескостного остеосинтеза при переломах голени будут являться:

- абсолютно все открытые переломы;

- огнестрельные, многооскольчатые, множественные, неудержимые переломы;

- винтообразные переломы;

- околосуставные переломы.

Противопоказаниями будут являться:

- нарушения психики и критического отношения к своему состоянию:

- возраст менее 5-ти лет:

- острое гнойное воспаление мягких тканей сегмента.

При переломах голени метод чрескостного остеосинтеза применялся в 6,9% всех оперативных вмешательств.

При множественных переломах с обширным разрушением мягких тканей необходима следующая последовательность действий при чрескостном остеосинтезе:

- хирургическая обработка раны(туалет кожи);

- вытяжение за пяточную кость на операционном столе;

- наложение в области метафизов по три перекрещивающихся спицы;

- фиксация их в кольцах;

- дистракция;

- наложение асептической повязки.

Преимуществами применения внеочагового чрескостного остеосинтеза:

- конечность полностью доступна для осмотра, контроля, ухода, ФТЛ, секвестр- и некретомий;

- костные отломки достаточно хорошо фиксировны и репонированы;

- фиксация может быть усилена проведением дополнительных спиц и опор.

При наличии дефекта костной ткани, тактика будет отличаться в зависимости от его величины. Если дефект не более 4-х см., может быть использована компрессия (7-8 дней) с последующей дистракцией до восстановления длины сегмента. При дефекте, превышающем 4 см., или невозможности осуществления дистракции в зоне перелома, производится чрескостный билокальный синхронный компрессионно-дистракционный остеосинтез. При наличии незначительного дефекта мягких тканей с большим костной, производят сближение отломков за счёт билокального последовательного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

 

Изначально наружный фиксатор использовали в качестве первичной операции для заживления мягких тканей, а внутреннюю фиксацию выполняли вторично после решения проблем с мягкими тканями. Теперь количество вторичных операций резко уменьшилось, поскольку наружный фиксатор успешно используют как для первичной, так и для окончательной стабилизации в значительном большинстве случаев.

При тяжёлых открытых переломах необходимо рассматривать две различных ситуации: простые, косые и спиральные переломы с тяжёлым повреждением мягких тканей и сложные переломы с тяжёлым повреждением мягких тканей.

При простом переломе заживление кости происходит через 3-4 месяца при использовании лишь наружного фиксатора. Один или два межфрагментарных шурупа, нейтрализованых унилатеральным фиксатором, могут ускорить заживление кортикального слоя. При тяжёлых сложных переломах рекомендуется вторичная аутогенная трансплантация губчатого вещества кости.

Остаётся, тем не менее, определённое количество случаев, когда необходима вторичная стабилизация. Если имеет место адекватное образование костной мозоли, то часто оказывается достаточным дополнительное наложение гипсовой повязки и увеличение нагрузки весом тела. В случае замедленной консолидации после заживления мягких тканей показана внутренняя фиксация гвоздём или пластиной. Отношение к подобной вторичной операции всё ещё противоречиво. Вопрос о том, должна ли она быть выполнена сразу или с отсрочкой 8-10 дней после удаления винтов Шанца. Это решение целиком зависит от состояния мягких тканей. Если фиксатор находится на месте в течение менее 3-х недель и не было абсолютно никаких признаков воспаления, то его удаление необходимо произвести одновременно с выполнением внутренней фиксации. Если фиксатор был имплантирован более 3-х недель назад, его необходимо удалить, а конечность временно стабилизировать в гипсе на 8-10 дней, а затем, под прикрытием антибиотиков, выполнить внутреннюю фиксацию гвоздём или пластиной с минимальным риском инфицирования.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

Основным препятствием к широкому применению накостного остеосинтеза при лечении переломов костей является высокий риск гнойных осложнений. В этой связи, с целью профилактики и лечения различных осложнений после металлоостеосинтеза переломов необходимо применение патогенетически обоснованной терапии, которая предусматривает применение анестетиков, спазмалитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, антигистаминовых препаратов, витаминов, гормонов, ферментов и их ингибиторов, противовоспалительных и антибактериальных препаратов, биологических стимоляторов, иммуномодуляторов и форсированной дегидратации.

По исследованиям ряда авторов региональная селективная инфузионная терапия повышает жизнеспособность и репаративную активность тканей, улучшает их трофику, нормализует венозный отток. Быстрое восстановление адекватного регионарного кровотока создаёт благоприятные условия для заживления ран, сокращает число гнойных осложнений, обеспечивает оптимальные условия для репаративных процессов.

 

 

Наиболее частыми осложнениями чрескостного остеосинтеза являются гнойно-воспалительные процессы, развивающиеся в мягких тканях и костях вокруг фиксирующих спиц и стержней. Воспаление мягких тканей вокруг спиц при остеосинтезе аппаратами Илизарова отмечено в 16,3% случаев. Более тяжёлым осложнением внеочагового остеосинтеза является «спицевой остеомиелит» ( 0,8 – 6,4% случаев по данным Поповой Л.А., 1994г. ). Другим осложнением является переломы стержней ( до 1,9% по тем же данным ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Диафизарные переломы костей голени возникают у пациентов наиболее активного и трудоспособного контингент населения, средний возраст 20 - 40 лет, с высокими требованиями к качеству жизни.

2. Переломы голени характеризуются следующими особенностями:

- частотой открытых и инфицированных переломов в связи с тем, что большеберцовая кость лежит поверхностно, сразу же под кожей;

- тенденцией к повторным смещениям после спадения отёка, в особенности при косых и винтообразных переломах;

- серьёзным нарушением функции при отсутствии точного восстановления оси конечности, поскольку оси движения коленного и голеностопного суставов параллельны;

- ясно выраженной деформацией при отсутствии точного сопоставления отломков ввиду близости расположения большеберцовой кости к коже;

- частотой случаев медленного срастания отломков из-за недостаточного кровоснабжения кости;

- частотой несрастания переломов при отсутствии своевременного диагностирования замедленного срастания и недостаточной иммобилизации;

- тенденцией к образованию отёков стопы и голени после снятия гипсовой повязки;

- тенденцией к образованию когтевидных пальцев при отсутствии ранних активных упражнений.

3. Диагностика переломов не вызывает сложностей в связи с тем, что большеберцовая кость находится близко под кожей и даже без применения специальных методов исследования легко выявляется.

4.Основным методом лечения остается хирургический метод в связи с высокой частотой неудержимых и невправимых переломов и хорошими функциональными результатами после адекватно проведенных оперативных вмешательств. Важным принципом лечения больных этой категории является «адекватность хирургического лечения», сочетающая его радикальность и стремление получить наилучшие функциональные результаты.

 

Полковник медицинской службы

А. Печкуров

«___» _________ 2003 г.