ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Экз.№ ___

Кафедра военной травматологии и ортопедии

 

 

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры

Военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

 

Преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
подполковник медицинской службы К. НАДУЛИЧ

 

ЛЕКЦИЯ №

 

по военной травматология и ортопедии

 

На тему: «Воспалительные заболевания позвоночника»

 

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

 

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

СОДЕРЖАНИЕ

 

№ п/п Учебные вопросы Время, мин.

90 мин. (2 ч)

1. Введение. 5

2. Актуальность, статистика. 5

3. Классификация воспалительные заболеваний позвоночника. 10

4. Гнойный спондилит 20

5. Туберкулезный спондилит 15

6. Спондилоартрит и сакроилеит 15

7. Анкилозирующий спондилоартрит – болезнь Бехтерева 15

8. Заключение 5

 

ЛИТЕРАТУРА

 

а) Использованная при подготовке текста лекции:

 

1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А., Сахутдинов В.Г., Ютдинов Я.В. «Остеомиелит» М.,-1986.

2. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. «Неотложная ортопедия. Позвоночник» Москва «Медицина»,1995.

3. Никитин Г.Д., Корнилов Н.В., Коваленко К.Н., Салдун Г.П., Рак А.В., Тиходеев С.А., Михайлов С.А. «Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях», СПб., 1998.

4. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Салдун Г.П., Кравцов А.Г., Агафонов И.А., Фахрутдинов Р.З., Хаймин В.В. «Хирургическое лечение остеомиелита» СПб, 2000.

5. Тиходеев С.А. «Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника» ВМА – Л. 1990.

6. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. – 2-е изд., испр. и доп. –Новосибирск: Изд-во Новосиб. Ун-та, 1993. - 364 с.

7. Krodel A., Kruger A., Lohscheidt K., Pfahler M., Refior H.J. Anterior debridement, fusion, and extrafocal stabilization in the treatment of osteomyelitis of the spine // J Spinal Disord. - 1999. - Vol.12, N 1. - P.17-26 426.

8. Leitao J., Govender S., Parbhoo A.H. Pyogenic spondylitis // S Afr J Surg. - 1999. - Vol.37, N 3. - P.79-82 153.

9. Rezai A.R., Woo H.H., Errico T.J., Cooper P.R. «Contemporary management of spinal osteomyelitis// Neurosurgery. - 1999. - Vol.44, N 5. - P.1018-25; discussion 1025

 

 

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

 

1. Войно-Ясенецкий В.Ф. «Очерки гнойной хирургии» М., 1946.

2. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. «Неотложная ортопедия. Позвоночник» Москва «Медицина»,1995.

3. Никитин Г.Д., Корнилов Н.В., Коваленко К.Н., Салдун Г.П., Рак А.В., Тиходеев С.А., Михайлов С.А. «Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях», СПб., 1998.

4. ЦивьянЯ.Л. Хирургия позвоночника. – 2-е изд., испр. и доп. –Новосибирск: Изд-во Новосиб. Ун-та, 1993. - 364 с.

 

 

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

 

1. Мультимедийная презентация

 

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

 

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

 

Инфекционное поражение тела позвонка носит название спондилита, мелких межпозвонковых суставов - спондилоартрита, межпозвонковых дисков - дисцита. Воспаление крестцово-подвздошных сочленений называется сакроилеитом.

Этиология инфекционных поражений позвоночника может быть различной (туберкулез, бруцеллез, брюшной тиф, гнойная инфекция и др.), при этом гнойный спондилит встречается в подавляющем большинстве наблюдений.

ГНОЙНЫЙ СПОНДИЛИТ

 

Гнойным спондилитом называют инфекционное поражение костных элементов позвоночника пиогенными организмами с вторичным вовлечением в патологический процесс межпозвоночного диска, прилежащих мягких тканей и эпидурального пространства.

Актуальность проблемы лечения неспецифических (гнойных) спондилитов объясняется:

 

1. Увеличением частоты данного вида патологии на протяжении последних десятилетий.

2. Возникновением новых клинических форм инфекционных поражений позвоночника, новых антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов.

3. Недостаточной научной разработкой проблем этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения инфекционных поражений позвоночника.

4. Отсутствием у специалистов единых взглядов на стратегию и тактику лечения больных со спондилитами.

5. Высокими показатели неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов и инвалидизации.

6. Появлением и внедрением в клиническую практику новых диагностических и лечебных технологий, а также новых лекарственных средств.

 

Частота гнойного спондилита составляет 2-4% от всех инфекционных поражений костей скелета. В начале 20 века это заболевание встречалось преимущественно у детей и клинически проявлялось тяжелой интоксикацией и быстрым истощением, приводящим к гибели до 75 % больных. В настоящее время свыше 50% заболевших – взрослые. Патологический процесс преимущественно локализуется в поясничном отделе позвоночника (45-60% случаев), в грудном - в 33-35%, в шейном - в 8-17%.

Возбудителем инфекции наиболее часто является Staphylococcus aureus, реже другие грамположительные (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp, Propionibacterium acnes.) и грамотрицательные (Pseudomonas spp, Escherichia coli) микроорганизмы.

Практически во всех случаях распространение пиогенных микроорганизмов происходит гематогенным путем. Первичным источником инфекции, как правило, являются кожа, мочевые и дыхательные пути. В соответствии с этим, факторами риска возникновения гнойного поражения позвоночника считают инфекционные заболевания кожи, частые внутривенные инъекции, сахарный диабет, острые или хронические заболевания мочевыводящих путей, простатит, хронический тонзиллит и др. Гематогенный остеомиелит позвоночника, как правило, развивается на фоне снижения системной иммунной реактивности организма, обусловленной почечной или печеночной недостаточностью, септическим состоянием, ВИЧ-инфекцией, хроническим алкоголизмом, тяжелыми множественными и сочетанными травмами, иммуносупрессивной терапией по поводу онкологических и ревматоидных заболеваний.

В большинстве случаев первоначально патологический процесс локализуется в теле одного позвонка, в последующем нередко поражаются несколько прилежащих позвонков и межпозвоночных дисков. Осложнения остеомиелита позвоночника связаны с распространением инфекции за пределы тела позвонка. Проникновение инфекции в позвоночный канал вызывает возникновение наиболее грозных осложнений в виде эпидурального абсцесса, эпидурита или бактериального менингита. Распространение ее по мышечно-фасциальным пространствам приводит к формированию пре-и паравертебральных абсцессов, псоас-абсцессу, медиастениту, перикардиту, эмпиеме плевры.

По характеру течения выделяют острые, подострые и хронические формы заболевания.

Клиника. В типичных случаях для острого гематогенного спондилита, помимо сильной боли в спине, характерно резкое повышение температуры тела, озноб, головная боль, спутанное сознание. При остеомиелите шейного отдела позвоночника голова может быть несколько запрокинутой кзади или наклонена вбок, при поясничной локализации обращает внимание выпрямление физиологического лордоза, выраженное напряжение длинных мышц спины, резкое ограничение подвижности позвоночника. При поражении задних отделов позвонка определяется припухлость, глубокая инфильтрация, а иногда и флюктуация мягких тканей. Распространение инфекции в позвоночный канал и паравертебральные структуры вызывает развитие осложнений (эпидурит, абсцессы, медиастенит, перикардит, экссудативный плеврит и эмпиема плевры), вносящих характерные дополнения в клиническую картину. Однако в последние десятилетия острая токсическая форма остеомиелита позвоночника наблюдается довольно редко. Гораздо чаще заболевание протекает в подострой или хронической форме с минимальными общими проявлениями. В таких случаях одним из основных симптомов является стойкая тупая, ноющая боль в пораженном отделе позвоночника. Пациентов также беспокоит общее недомогание, потеря массы тела. Субфебрильное повышение температуры тела наблюдают у 65 % больных. Неврологические нарушения в виде двигательных и чувствительных расстройств обнаруживают у 6-15% больных.

Диагностика. Выраженные изменения в общем анализе крови в виде резкого увеличения СОЭ и лейкоцитоза со сдвигом влево характерны для острой формы гнойного спондилита, а также могут свидетельствовать о распространении патологического процесса в эпидуральное пространство. При хроническом течении, как правило, отмечают умеренное (до 50) ускорение СОЭ и появление С-реактивного белка. В иммунологических анализах отмечают повышение уровня ЦИК, диспротеинемию (снижение уровня альбуминов и повышение В и Y глобулинов). Бактериологическое исследование крови позволяет идентифицировать инфекционный агент у 30-55% обследуемых. Забор крови целесообразно осуществлять при обострении заболевания на высоте приступа лихорадки. Несколько большей информативностью обладает чрезкожная пункционная биопсия очага поражения. При использовании этого метода удается обнаружить возбудитель заболевания у 50-67% пациентов.

Инструментальное обследование больных с гнойными заболеваниями позвоночника осуществляют с использованием традиционных и современных методов лучевой диагностики. Традиционное рентгеновское исследование в начальных стадиях заболевания имеет достаточно низкую разрешающую способность – рентгенологические симптомы спондилита обычно появляются на 1,5-3 мес. позже клинических. Первым признаком является очаг деструкции в передних отделах тела позвонка, располагающийся у краниальной замыкательной пластинки. При прогрессировании заболевания отмечается распространение очага деструкции кзади, снижение высоты межпозвонкового промежутка. Возникновение клиновидной деформации тела позвонка и локального кифоза свидетельствует о патологическом переломе. Рентгенологическая картина хронического спондилита характеризуется сочетанием участков деструкции с зонами остеосклероза. Псоас-абсцесс рентгенографически проявляется в виде нечеткого, «размытого» контура подвздошной мышцы.

Значительной ценностью в диагностике остеомиелита позвоночника, особенно до появления убедительных рентгенологических признаков заболевания, обладает радионуклидное сканирование (3-х этапная сцинтиграфия с Тс 99м, сцинтиграфия с использованием моноклональных антител к лейкоцитарным антигенам и лейкоцитов, меченых радиофармпрепаратами, например Ga 67, In 111). Использование различных методов радионуклидного сканирования позволяет осуществить раннюю визуализацию очагов поражения позвоночника с учетом клеточного состава воспалительного инфильтрата, определить распространенность процесса, обнаружить первичные очаги инфекции.

Наиболее эффективными методами диагностики спондилитов являются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, позволяющие в ранние сроки выявить очаги поражения в телах позвонков, обнаружить пре-, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, оценить угрозу распространения инфекции в позвоночный канал, а также провести дифференциальную диагностику с эссенциальным эпидуритом. Так МРТ уже через 2 недели после появления симптомов заболевания позволяет установить правильный диагноз в 55% процентах наблюдений, а в течение 4 недель в - 84%. В случае локализации гнойного очага в теле одного позвонка ранними МРТ-признаками неспецифического спондилита являются: изменение сигнала от пораженного тела позвонка, деструкция передней кортикальной пластины, подсвязочное распространение патологического процесса в краниальном направлении, поражение верхнего смежного межпозвоночного диска.

Лечение. На основании современных статистических данных консервативному лечению подвергается 42-74% больных с гнойными спондилитами.

Основные мероприятия консервативного лечения включают обеспечение покоя пораженных сегментов позвоночника (строгий постельный режим, иммобилизация в гипсовой кроватке, применение корсетов), своевременную и адекватную антибактериальную и инфузионную терапию, иммунокоррекцию, симптоматическую терапию. Антибактериальную терапию начинают с внутривенного введения препаратов широкого спектра действия группы фторхинолонов (Таривид (Офлоксацин), Ципрофлоксацин,) или клиндамицина в субмаксимальных дозах. При отсутствии клинического эффекта и положительной динамики лабораторных показателей назначают комбинацию цефалоспоринов 3 поколения (цефтазидим, цефтриаксон) с аминогликозидами или ванкомицин. В случае выявления по данным посева крови возбудителя заболевания и определения его чувствительности к антибиотикам проводят специфическое лечение.

Важное значение в лечении гнойных спондилитов имеют различные методы иммунотерапии, показания к которым определяют после тщательного изучения иммунного статуса пациента. Для проведения специфической активной иммунотерапии применяют убитые (реже живые) вакцины, стафилококковый анатоксин. При специфической пассивной (заместительной) иммунотерапии назначают антистафилококковую донорскую плазму (4-8 мл/кг) через день, иммуноглобулин человеческий противостафилококковый в дозе 3-5 мл ежедневно. Восстановление нормальной функциональной активности различных звеньев иммунитета достигают использованием иммуномодуляторов естественного происхождения (продигиозан, нуклеинат натрия) и синтетических препаратов (левамизол, гликопин, ликопид). Широкое применение в лечении гнойных заболеваний позвоночника получили препараты иммунной системы и крови (тималин, Т-активин, В-лейкин (IL-2), ронколейкин (IL-2), интерфероны). Среди физических методов иммунокоррекции высокой эффективностью обладают экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмообмен, лейкоцитофорез с инкубированием лейкоцитов антибиотиками или IL-2).

Инфузионно-трансфузионная терапия при лечении гнойных спондилитов должна быть направлена на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, нормализацию белкового баланса, коррекцию анемии.

Показаниями к хирургическому лечению острых гнойных спондилитов являются прогрессирование патологического процесса, продолжающееся несмотря на проводимую комплексную терапию; формирование абсцессов, требующих полноценного дренирования; возникновение и прогрессирование грубой кифотической деформации, нестабильности позвоночника; наличие неврологических нарушений.

В 1960-70-е годы в ЛИХТе (Гарбуз А.Е.) были разработаны хирургические вмешательства при спондилитах (туберкулезных и неспецифических), которые проводили на передних отделах позвоночника. Они были направлены на удаление нежизнеспособных тел позвонков и окружающих тканей, переднюю декомпрессию спинного мозга, дренирование паравертебральных абсцессов, передний спондилодез. В послеоперационном периоде пациенты соблюдали длительный постельный режим в гипсовой кроватке (до 6 месяцев). Как правило, данные операции не позволяли корригировать деформации позвоночника, были отмечены случай миграции аутотрансплантатов.

В настоящее время большинство ортопедов придерживаются этапной тактики хирургического лечения пациентов с неспецифическими спондилитами, которая подразумевает выполнение двух последовательных оперативных вмешательств на задних и передних отделах позвоночника, проводимых, как правило, с интервалом в 10-14 дней. Разграничение оперативных вмешательств на различных отделах позвоночника во времени обосновано канонами асептики. На первом этапе производят заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника (ЗКВФП) с применением ламинарных систем стабилизации. К несомненным достоинствам применения задней стабилизации позвоночника следует причислить: осуществление коррекции деформаций позвоночного столба, создание оптимальных условий для перестройки костных аутотрансплантатов; значительное сокращение сроков постельного режима; отсутствие необходимости внешней иммобилизации позвоночника; возможность отсрочить проведение основной операции у ослабленных больных (как правило, с постсептическим спондилитом) на фоне эффективной антибактериальной терапии. ЗКВФП может быть и единственным оперативным вмешательством, в том случае, если показанием к ее проведению являются только деформации и нестабильность позвоночника.

Операции на передних отделах позвоночника проводят из традиционных доступов независимо от локализации (стороны) максимальной деструкции тела позвонка. Используют левосторонний шейный, правосторонний трансплевральный и левосторонний внебрюшинный доступы. В ходе операции производят удаление костного детрита и резекцию тел пораженных позвонков в пределах здоровой костной ткани. По показаниям выполняют переднюю декомпрессию спинного мозга и его корешков. Содержимое костной полости направляют на гистологическое и микробиологическое исследования. Операционную рану и полости в телах позвонков тщательно промывают растворами антисептиков. В качестве пластического материала для замещения дефектов тел резецированных позвонков целесообразно использовать аутокость. Операционную рану зашивают наглухо с оставлением на несколько суток активного дренажа, подведенного к телам резецированных позвонков. При наличии обширных очагов деструкции и гнойных полостей налаживают систему проточно-промывного дренирования и проводят длительное (до7-10 сут) орошение растворами антисептиков.

В послеоперационном периоде продолжают проведение комплексной терапии. Антибактериальные препараты в течение 4 недель вводят внутривенно, затем назначают таблетированные формы (на срок до 6 недель). Выбор антибактериального препарата для этого этапа лечения целесообразно производить на основании данных микробиологического исследования содержимого резецированного позвонка.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ

 

Частота туберкулезного спондилита (Болезнь Потта), как и заболеваемость туберкулезом в целом, имеет в России тенденцию к увеличению в последние два десятилетия.

В большинстве случаев туберкулезный спондилит вызывают Mycobacterium tuberculosis, хотя встречается инфицирование и атипичными микобактериями. Позвоночник вовлекается в патологический процесс гематогенно, реже контактным путем из прилежащего к нему очага. Наиболее часто поражается грудной отдел, реже поясничный. Туберкулезные поражения в шейном отделе встречается крайне редко. Как правило, инфекционный процесс начинается в теле позвонка и, в противоположность гнойному спондилиту, распространяется на межпозвонковые диски изнутри, после значительного разрушения тела позвонка. Нередко встречаются многоуровневые поражения.

При диагностике туберкулезного процесса в позвоночнике, первичный очаг туберкулеза может быть острым или латентным. Нередко при опросе не удается выявить наличие туберкулеза в анамнезе.

Больные, помимо жалоб на боль в позвоночнике, иногда предъявляют системные жалобы на недомогание, потерю массы тела, ночные потения, кашель и кровохаркание. Однако системные жалобы могут и отсутствовать. Типичной начальной жалобой является незначительная боль в спине, усиливающаяся при движениях. Более выраженная клиническая картина развивается после распространения инфекции за пределы позвоночника или развития его деформации. Следует отметить, что деформации позвоночника (кифозы,) гораздо более выраженные, чем при гнойных спондилитах. При значительной деформации позвоночника а также при образовании эпидуральных абсцессов могут возникать неврологические осложнения вследствие сдавления спинного мозга.

Диагностика. Окончательный диагноз устанавливают после обнаружения M. tuberculosisв пораженном участке позвоночника. Диагностический поиск начинают с проведения внутрикожных проб на туберкулез, исследования мокроты и мочи на наличие кислотоустойчивой культуры микробов, однако результаты этих исследований часто бывают отрицательными.

На рентгенограммах органов грудной полости могут быть выявлены характерные для туберкулеза изменения в легких, паравертебральные абсцессы, проявляющиеся расширением средостения или увеличением интенсивности затемнения ретрокардиального пространства. В противоположность гнойному спондилиту значимые рентгенологические проявления при туберкулезе обнаруживаются одновременно с появлением симптомов туберкулезного спондилита. На рентгенограммах обнаруживают литические процессы в телах позвонков, в меньшей степени в дугах, края позвонков нечеткие. Вовл6ечение в патологический процесс межпозвонковых дисков с резким снижением их высоты происходит на поздних стадиях заболевания. Даже при поражении смежных позвонков межпозвонковые диски между ними довольно долго сохраняют высоту близкую к нормальной. Высокой эффективность обладают КТ и МРТ исследования позвоночника.

Лечение У подавляющего большинства пациентов без выраженной деструкции тел позвонков и при отсутствии деформаций позвоночника консервативное лечение довольно эффективно. В качестве антибактериальных препаратов назначают изониазид, рифампицин, этамбузол. Постельный режим составляет 1-2 месяца, в последствие пациентам назначают ношение жесткого корсета. При развитии выраженных деформаций позвоночника, наличии крупных внепозвоночных абсцессов или компрессии спинного мозга показано хирургическое лечение. Его тактика и характер в большинстве случаев совпадает с таковым при лечении гнойного спондилита (последовательно выполняют заднюю стабилизацию и резекцию поврежденных передних отделов позвоночника).

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие срочной службы, перенесшие гнойный, бруцеллезный, тифозный, туберкулезный спондилиты, негодны к военной службе. Годность офицерского состава определяют индивидуально.