Осложнения после операций на желчных путях.

Среди операций на желчных путях выполняются холецисто- и холедохотомия, холецисто- и холедохостомия, холецимтэктомия, дренирование желчных протоков, холецисто-и холедохолуодуно- и еюностомия, папиллосфинктеротомия, папиллоэктомия. Наиболее частыми осложнениями указанных операций являются повреждение или перевязка сосудов печени и желчных протоков, что чаще всего связано с недоучетом многочисленных их топографо-анатомических вариантов.

Холецистостомия производится в тех случаях, когда имеется необходимость разгрузки желчевыводящих путей (например, при блоке дистального отдела общего желчного протока), а из-за массивного спаечного процесса и тяжести состояния больного холецистэктомию и дренировании холедоха выполнить невозможно. Из-за технических погрешностей (оставление камня в пузырном протоке, наложение стомы при облитерации последнего, перегиб общего желчного протока из-за чрезмерного подтягивания пузыря к передней брюшной стенке, наложение стомы на гангренозно измененный желчный пузырь) операция может не дать ожидаемого результата или даже способствовать прогрессированию воспалительного процесса и холемии. В отдаленном послеоперационном периоде холецистостомия может привести к образованию длительно незаживающих желчных свищей.

Холецисто-луодено – и холецисто-еюностомию выполняют только тогда, когда нет возможности наложения анастомоза между холедохом или печеночными протоками и кишечником. Противопоказанием к холецисто-дуоденостомии (как и к холедохо- или гепатикодуоденостомии) служит стаз в двенадцатиперстной кишке, так как в этих случаях не только затрудняется отток желчи из желчевыводящих путей, но и создаются условия для затекания в них кишечного содержимого, что способствует развитию холангита и холестаза. Ошибочным является наложение пузырно-кишечного анастомоза при облитерированном пузырном протоке, оставленном в нем камне, камнях печеночных протоков, а также формирование узкого (менее 1 см) пузырно-кишечного соустья.

Холецимтэктомия – наиболее часто проводимая на желчевыводящих путях операция многими хирургами считается технически простой, однако осложнения при ней не являются большой редкостью. Большинство их связано с техническими ошибками, обусловленными недоучетом множества вариаций топографо-анатомических взаимоотношений желчных протоков и сосудов печени. К наиболее частым ошибкам и осложнениям относятся:

- перевязка и пересечение правой печеночной артерии и правого печеночного протока

- пересечение холедоха или отсечение части его стенки

- кровотечение и истечение желчи из ложа удаленного желчного пузыря

- оставление длинного остатка пузырного протока, который в последующем может дилятироваться и быть местом образования камней

- соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока, что приводит к возникновению кровотечения и образованию желчного свища

- оставление одного пузыря при его удвоении или части пузыря при форме его в виде песочных часов (перетяжка принимается за пузырный проток).

Холедохотомия проводится с диагностической и лечебной целью, а также как первый этап восстановительно-реконструктивной операции на гератикохоледохе и большом сосочке 12-типерстной кишки. Показателями к ней являются нарушения проходимости гепатикохоледоха, причинами которой могут быть камни, рубцовые сужения его терминального отдела, поражения большого сосочка дуоденум. Часто при холедохотомии проводится зондирование желчевыводящих протоков, и завершаться она может наложением холедохо- или гепатикахоледохо-кишечного анастомоза, а в некоторых случаях – временным наружным дренированием желчных протоков. Различают супра,- транс- и ретродуоденальную холедохотомию. К последней прибегают редко, так как она технически наиболее трудна, при ней велика вероятность повреждения головки поджелудочной железы и так как ретролуоденальный холедоха располагается внебрюшинно, несостоятельность швов при ушивании разреза на нем приводит к развитию забрюшинной флегмоны.

При холедохотомии имеется опасность повреждения сосудов, в частности, правой печеночной артерии, которая в 12% случаев располагается на передней стенке протока. При рассечении протока вблизи 12-типерстной кишки могут быть повреждены желудочно-дуоденальная и панкреатико-дуоденальная артерии, а при выполнении ретролуодунальной холедохотомии – воротная вена.

Холедохотомия выполняется, как правило, продольным разрезом, так при поперечном разрезе велика возможность полного пересечения протока, а при ушивании его – стриктуры последнего. Чрезмерная мобилизация протока может привести к нарушению питания его стенки и несостоятельности швов.

Грубо выполненное при холедохотомии зондирование желчных протоков может быть причиной перфорации их стенок, повреждения 12-типерстной кишки, ее большого соска, головки поджелудочной железы с образованием в них ложных ходов.

При наружном дренировании желчных протоков может возникать их блокада вследствие перегиба дренажной трубки, сдавления ее или чрезмерно глубокого введения в один из печеночных протоков. Дренаж, проведенный через большой сосок 12к, может закрыть устье протока поджелудочной железы. При длительном нахождении дренажной трубки в протоках могут возникать пролежни в их стенках, создающие, угрозу перфорации и кровотечений.

Наружное дренирование желчных протоков – мера временная. Если после стихания воспалительного процесса их проходимость не восстанавливается, между ними и кишечником накладывают анастомоз, чаще всего производят супрадуоденальную холедохолуодено- или еюностомию. Наиболее часто встречающимися осложнениями последних являются несостоятельность швов анастомоза и его стенозирование. Стенозированию способствует наложение узкого (менее 2,5-3 см) анастомоза, использование при его формировании непрерывных многорядных швов.

Осложнения папиллосфинктеротомии и папиллосфинктеропластики весьма разнообразны (перфорация холедоха и отрыв сосочка во время зондирования, кровотечения, забрюшинные флегмоны, стеноз 12к), но чаще всего встречается повреждение и прошивание устья протока поджелудочной железы.