Гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР)

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ И НЕОНТОЛОГИИ

 

Реферат на тему:

«Дифференциальный диагноз синдрома рвоты и срыгиваний у новорожденных»

 

 

Фалкин Роман Сергеевич

Группа № 1378

Педиатрический факультет

 

Кемерово 2019

Проявление регургитации (срыгивания) или рвоты у младенцев до четырехмесячного возраста является нормой, если самочувствие ребенка хорошее, прибавка в весе соответствует принятым стандартам. Это обусловлено анатомической недоразвитостью пищеварительных структур. Выброс содержимого желудка наблюдается у 80% здоровых детей, на первом году жизни симптоматика проходит самостоятельно.

 

 

Виды рвоты и причины ее возникновения

Синдром срыгивания и рвоты у новорожденных развивается на фоне морфофункциональной незрелости желудочно-кишечного тракта, которая характеризуется:

· повышенной чувствительностью слизистой желудка и недостаточно развитой мышечной оболочкой;

· формой и длинной пищевода;

· недоразвитостью сфинктера.

 

Регургитация и рвота в раннем возрасте, указывающие на неблагополучие верхних отделов пищеварительного тракта, проявляются по-разному. Срыгивание – это возврат принятого продукта питания в ротовую полость из желудка или пищевода. Процесс вызывают антиперистальтические сокращения желудочных мышц. Брюшные и диафрагмальные не задействованы. Извержения проходят без участия центральной нервной системы (ЦНС) и не отражаются на самочувствии ребенка.

Рвотный синдром относится к рефлекторному акту, при котором содержимое через пищевод непроизвольно выбрасывается в глотку, затем в ротовую полость. Наблюдается раскрытие привратника, расслабление желудочного дна, сокращение мышц брюшины и диафрагмы. Предвестниками рвоты является тошнота, бледность кожных покровов, выделение слюны, потливость.

Синдром срыгивания у детей первого года жизни классифицируется четырьмя видами:

· висцеральная рвота обусловлена аномальным строением пищевода, желудка, диафрагмы;

· центральная, не связанная с кормлением, причина рвоты неврологического характера;

· гематотоксическая, возникающая вследствие врожденных или генетических патологий;

· рефлекторная, вызванная внешними раздражителями (кашель, плач, укачивание).

 

Причины, вызывающие аномальное состояние новорожденного, определяются как функциональные или органические. Этиологией первых является:

1. Беспорядочное кормление, вызывающее расстройство иннервации желудка.

2. Попадание воздуха с приемом пищи (аэрофагия), при отрыжке наружу частично увлекается грудное молоко или смесь.

3. Нарушение в работе гипоталамического отдела или ЦНС вызывает кардиоспазм. Он способствует сокращению нижней трети желудка, верхние отделы функционируют нормально, аномальное несоответствие провоцирует скопление молока в пищеводе и выброс его обратно.

4. Нарушение функции нервно-мышечной системы вызывает сокращение привратника. Пилороспазм сопровождается частым срыгиванием, рвотой с кислым запахом и содержанием секреции желчного пузыря. Младенец отказывается от пищи, наблюдается задержка дефекации.

5. Резкий перевод с грудного вскармливания на искусственное питание способен вызвать воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки. На фоне патологического процесса формируется дуоденит. Регургитация грудничка беспорядочная, часто переходит в рвоту свернувшимся молоком, сопровождающуюся диареей.

6. Инфекционный гастрит формируется на фоне попадания в желудок ребенка зараженных околоплодных вод или грудного молока.

7. Метеоризм, избыточное газообразование в брюшной полости способствует расслаблению сфинктера, препятствует прохождению содержимого желудка в кишечник.

8. Гастроэзофагельный рефлюкс (ГЭР), возникший из-за несформировавшейся пищеварительной системы малыша, сопровождается выбросом из желудка после кормления. Физиологический ГЭР считается нормой, если явление носит патологический характер, наблюдаются частая рвота, раздражение слизистой оболочки кишечника, сужение просвета пищевода, образование язв.

 

К органическим причинам, вызывающим синдром срыгивания, относится генетическая предрасположенность, аномальное строение органов пищеварения:

1. Патологические изменения в структуре толстой кишки (болезнь Гиршпрунга).

2. Сужение (стеноз), отсутствие или заращение (атрезия) пищевода.

3. Грыжа диафрагмы.

4. Недоразвитие кардиального отдела (халазия).

5. Короткий пищевод (брахиэзофагус).

6. Сужение участка желудка из-за мышечной гипертрофии (пилоростеноз).

7. Аномальная форма в виде кольца поджелудочной железы.

 

Причиной вторичной рвоты при синдроме являются:

· патологии, провоцирующие нарушение обменных процессов: галактоземия, муковисцидоз, сахарный диабет;

· инфекционные заболевания кишечника, верхних дыхательных путей, мочевыводящих каналов, менингит, отиты;

· аномалии головного мозга, энцефалопатия.

 

Пилоростеноз

Врожденный гипертрофический пилоростеноз - генетически обусловленный порок развития пилорического отдела желудка, который приводит к появлению рвоты у детей. Патогенез: при заболевании развивается резкое сужение просвета пилорического канала. В результате этого появляются постоянная рвота и метаболические нарушения. Проксимальнее обструкции желудок расширяется, стенки его гипертрофируются, в слизистой оболочке могут возникнуть эрозии.

Отмечается связь между частотой случаев врожденного гипертрофического пилоростеноза и кровным родством родителей. Семейно-наследственное предрасположение выявлено в 6,9 %. Для братьев больного мальчика риск 4 %, для сестер - 3 %. Для братьев и сестер больной девочки риск составляет, соответственно, 9 и 4 %. Популяционная частота от 0,5:1000 до 3:1000. Одной из особенностей этого заболевания является резкое преобладание мальчиков (4:1 - 7:1).

Клиника

Рвотные массы в ранние сроки иногда могут содержать примесь желчи, но со временем нарастает степень сужения привратника, и желчь в рвотных массах отсутствует, далее появляется рвота фонтаном. Объем рвотных масс превышает объем последнего кормления. В результате формируется симптомокомплекс клинических, биохимических и морфологических особенностей ребенка. Пища не поступает в кишечник, масса ребенка не увеличивается. Появляется и неуклонно прогрессирует дистрофия с типичной клинической картиной. Возникает дефицит микроэлементов (железо, кальций, фосфор) и поливитаминов, ребенок также теряет хлор и соляную кислоту. Развивается анемия, происходит нарушение водно-электролитного обмена, которое проявляется сгущением крови. Характерным для этого заболевания является алкалоз.

Особое внимание при пилоростенозе уделяют осмотру живота, при этом можно обнаружить увеличение эпигастральной области по сравнению с запавшими нижними отделами, выявить характерный симптом "песочных часов", обусловленный видимой перистальтикой растянутого желудка. Иногда у детей с выраженной гипотрофией удается пропальпировать привратник. Стул скудный, темно-зеленого цвета из-за малого содержания молока и преобладания желчи и секрета кишечных желез. Количество выделяемой мочи и частота мочеиспусканий уменьшены. Моча концентрированная, интенсивно окрашивает пеленки.

Диагностика

Пилоростеноза основана на данных анамнеза, клинических и лабораторных данных и применении специальных методов исследования: гастродуоденоскопия, ультразвуковое обследование, которое в некоторых странах используется как скрининг-тест, рентгенография желудка с барием. В настоящее время в основном применяют гастродуоденоскопию и УЗИ.

Пилороспазм

Патогенез. При совершенно правильном кормлении, отсутствии перекорма у возбудимых детей с момента рождения наблюдаются рвота и срыгивания створоженным молоком. Резкое сокращение пилорического сфинктера создает препятствие для эвакуации пищи из желудка. Возникают антиперистальтика и гипотония мышц кардиального отдела, что способствует развитию рвоты.

 

Клиника

При пилороспазме рвота отмечается вскоре после рождения, повторяется часто, но носит нерегулярный характер. Объем рвотных масс не превышает количество пищи, принятой в последнее кормление. Перистальтические волны в области желудка отсутствуют, нет опухолевидного образования, пальпируемого в области привратника. Чаще запоров не отмечается, но иногда бывает склонность к спастическим запорам. Масса тела у этих детей в пределах возрастной нормы или несколько снижена, и хотя ребенок плохо прибавляет в весе, тургор кожи сохранен, олигурии нет. Следует отметить, что все эти признаки относительны. И при пилороспазме иногда встречаются видимая перистальтика и значительная потеря массы тела. Очень часто у таких детей отмечаются сильное беспокойство, крикливость, вздрагивания. В анамнезе могут отмечатся осложненное течение беременности и родов у матери, асфиксия при рождении (оценка по шкале Апгар ниже 8 баллов).

Со стороны нервной системы часто наблюдаются синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: беспокойный поверхностный сон, удлинение периодов бодрствования, немотивированный плач, мышечная дистония, гипертонус приводящих мышц бедра, тремор конечностей и подбородка, повышенные сухожильные рефлексы. Различают атоническую форму пилороспазма, при которой содержимое желудка медленно и постепенно вытекает изо рта, и его спастическую форму - пища выделяется прерывисто, резкими толчками.

Диагностика

Применяется ультразвуковое сканирование - достаточно простой и атравматичный метод. Фиброгастроскопия используется для дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза. При рентгенографии желудочно-кишечного тракта патологических отклонений не выявляется. Опорожнение желудка хорошее.

Халазия пищевода

Патогенез. Халазию пищевода относят к дисфункциям созревания нервной системы новорожденных. В основе процесса лежит нарушенное гетерохронное развитие иннервации кардиального отдела пищевода и желудка. При рождении ребенка с недоразвитием на этом участке симпатических ганглиев вход в желудок зияет, возникает пищеводно-желудочная недостаточность или собственно халазия, в случае дефицита парасимпатических образований - кардиоспазм новорожденных.

 

 

Клиника

Клинические симптомы халазии пищевода наблюдаются с конца 1-й недели жизни. У ребенка после кормления появляются обильные срыгивания, особенно в горизонтальном положении. Дозированное кормление и пребывание ребенка в вертикальном положении 20-30 минут после кормления содействует улучшению усвоения молока. При прогрессировании заболевания развивается эзофагит, в рвотных массах появляется примесь крови, состояние ребенка ухудшается. При высоком рефлюкс-эзофагите возможна аспирация желудочного содержимого в трахею. Может возникнуть аспирационная пневмония, евстахеит, отит.

Диагностику пищеводно-желудочной недостаточности проводят рентгенологическим и эндоскопическим методами. Задачей рентгенологического исследования является выявление причин постоянных срыгиваний и рвоты. При халазии контрастное вещество свободно поступает в желудок, а при повышении внутрибрюшного давления забрасывается обратно в пищевод. Эзофагоскопия позволяет также оценить степень вторичных изменений в пищеводе.

Ахалазия пищевода

Ахалазия пищевода (врожденный кардиоспазм, мегаэзофагус) вызывается недостатком нейронов в ганглиях межмышечного сплетения пищевода. Характеризуется ахалазия нарушением открытия кардиального сфинктера и атонией пищевода. Пища не проходит в желудок, накапливается в нижней части пищевода, способствуя его расширению. Типичными симптомами являются рвота во время кормления неизмененным молоком, увеличение времени кормления, затрудненное глотание, отказ от еды, быстрое прогрессирование гипотрофии, анемия. Диагноз устанавливается на основании рентгенологического и эндоскопического исследований.

Причиной рвоты также могут быть удвоение пищевода или врожденный короткий пищевод. В клинике преобладают рвота, дисфагия, развитие гипотрофии. Часто возникает эрозивный эзофагит, изъязвления слизистой оболочки желудка, в рвотных массах при этом появляется кровь.

Дифференциальную диагностику пилоростеноза проводят так же с френопилорическим синдромом, который дает похожую клиническую картину. В основе данного заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением части желудка в грудную полость и спастическим сокращением пилорического канала. При френопилорическом синдроме отмечается рвота, клиническая картина напоминает пилоростеноз. Решающее диагностическое значение имеет рентгенологический метод. При диафрагмальных грыжах у новорожденных необходима экстренная операция. Она заключается в лапаротомии, низведении перемещенных органов в брюшную полость и устранении дефекта в диафрагме.

Гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР)

Гастро-эзофагальный рефлюкс является основной причиной срыгивания у здоровых новорожденных. В основном, срыгивания считаются «доброкачественным» состоянием, которое спонтанно проходит к 12-18 месяцам после рождения. Но некоторые исследования показывают, что прогноз может быть более благоприятным, если терапия начинается в возрасте до 3-х месяцев. Последовательное эмпирическое лечение, включающее сгущенную пищу и прокинетики, рекомендовано до начала использования инвазивных методов исследования с целью уточнения диагноза. Клинические симптомы, при осложненном ГЭР, требующие немедленного вмешательства, представлены предполагаемым эзофагитом, кровью в рвотных массах, задержкой в развитии или постоянными экстраинтестинальными симптомами (плач, кашель, проблемы со сном, респираторные проблемы и т.д.).

Среди факторов, обусловливающих развитие патологического ГЭР у детей, необходимо отметить следующие: длина нижнего пищеводного сфинктера (НПС), незрелый НПС, непостоянное расслабление НПС, снижение гравитационного и перистальтического клиренса от заброшенного содержимого дистальных отделов пищевода, задержка опорожнения желудка. Беспорядочные непостоянные расслабления НПС, независимо от глотания, являются главным патофизиологическим механизмом у детей с ГЭР или эзофагитом. Увеличение внутрибрюшного или внутрижелудочного давления, сочетанное с задержкой опорожнения желудка от содержимого или перерастяжением желудка, со слабыми глотательными движениями, которые не стимулируют перистальтику, могут вызывать беспорядочные расслабления. Но даже и при упорядоченных сокращениях НПС возможно появление рефлюкса.

 

Литература

1. https://otherreferats.allbest.ru/medicine/00902607_0.html

2. https://studfiles.net/preview/3096044/page:23/

3. https://zakon.today/pediatriya_1044/rvota-89741.html

4. https://prosindrom.ru/gastroenterology/sindrom-srygivaniya-i-rvoty-u-detej.html

5. https://ymkababy.ru/good-to-know/sindrom-rvoty-i-srygivaniya-novorozhdennyh-detei-srygivanie-i-rvota-u-detei.html