II . Примеры ситуационных задач

Задача 1

  Больная Н., 56 лет, в течение последних 6 месяцев отмечает сухость во рту, увеличение количества мочи, жажду. Выпивает до 2 литров воды в день. Кроме того, неоднократно обращалась к дерматологу по поводу кожного зуда. После укола рыбьей костью нагноился палец, пришлось обра­титься к хирургу, было произведено вскрытие панариция. В те­чение 20 лет – ожирение. Анамнез жизни без особенностей.

  Объективно: рост 152 см, вес 96 кг. Окружность талии 104 см, окружность бедер 98 см.

  Кожные покровы обычной окраски, сухие. Периферичес­кие лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа не увеличена. Пульс 68 в минуту, не напряжен. АД – 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, чистые. Шумов нет. Перкуторные границы относительной сердечной тупости не изменены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Отеков нет.

  Вопросы:

1. Предположительный диагноз. Какие исследования необходимо выполнить для его подтверждения?

2. В случае подтверждения диагноза, какую диету Вы порекомендуете больной?

  3. При назначении медикаментозного лечения, какую группу препаратов Вы будете использовать в первую очередь и почему?

   Эталоны ответов:

1. Сахарный диабет II типа. У больной имеются «большие симптомы» диабета и поэтому следует предполагать высокий уровень гликемии (превышающий почечный порог – 10 ммоль/л). Для подтверждения диагноза необходимо определить уровень глюкозы крови. Целесообразно также определить сахар в моче.

2. При подтверждении диагноза сахарного диабета и наличия ожирения следует рекомендовать диету с исключением легкоусвояемых углеводов, ограничением углеводов в целом и уменьшением энергетической емкости пищи до 1200-1500 ккал/сут. При этом следует также обратить внимание на характер употребляемых жиров для профилактики атеросклероза.

3. При сахарном диабете II типа с ожирением препаратами выбора являются бигуаниды. В случае их непереносимости или наличия противопоказаний могут использоваться производные сульфанилмочевины.

Задача 2.

  Больная А., 68 лет, обратилась к терапевту с жалобами на слабость, недомогание, снижение работоспособности, головокружение и периодичес­ки предобморочные состояния. Указанные симптомы появились несколько месяцев назад и постепенно нарастают. Последний год также беспокоит ощущение «ватных ног», «ползание мурашек» в ногах. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет придерживается строгой вегетарианской диеты. Перенесенные заболевания: в детстве – вирусный гепатит, аппендэктомия в возрасте 21 года.

  Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кож­ные покровы и видимые слизистые резко бледные, без сыпи и расчесов. Пульс 92 в минуту, слабого наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Систолический шум в т. Боткина, без проведения. В лег­ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги – край ровный, безболезненный. Селезенка не пальпи­руется. Перкуторные границы селезенки немного расширены. Отеков нет.

  Анализ крови: Эр – 3,5; Hb – 100; ЦП – 1,1; Л – 4,0; э – 1; n – 1;    с – 60; л – 25; м – 13; СОЭ – 25; макроцитоз ++.

  Вопросы:

  1. Ваш предварительный диагноз? Какие исследования следует провести для его подтверждения?

  2. При подтверждении диагноза, какое лечение следует назначить и как оценить его эффект?

Эталоны ответов:

1. Анемия, возможно вследствие дефицита витамина В₁₂, фуникулярный миелоз.

План обследования:

1. клинический анализ крови с подсчётом количества ретикулоцитов и тромбоцитов

2. миеллограмма

3. капрограмма

4. фиброгастродуоденоскопия

5. консультация невропатолога

2. При подтверждении диагноза назначение терапии витамином В₁₂ с контролем анализа крови.

Характерен ретикулоцитарный криз через 4-5 дней

З а д а ч а 3

  Больной 36 лет поступил через 8 часов от начала заболевания. Заболевание началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной находился в квартире один и мог вызвать врача только через 7 часов. В момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное, жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Температура 37,7°С, пульс 100 уд/мин. Лейкоцитов в крови 15,0´10⁹ в 1 мин. Положительным оказал­ся и симптом Ровзинга. Был поставлен диагноз острого аппендицита, и больной взят на операцию. Однако, после вскрытия брюшной полости выделилось значительное количество мутной жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи. Каков правильный диагноз? Почему ошибся хирург? Что следует предпринять?

  Ответ:

  Несомненно, что у больного произошла перфорация язвы желудка. Хирург не придал значения тому, что заболевания началось очень остро, не выяснил, имеется ли больного «желудочный анамнез». Он увидел больного уже в периоде «мнимого благополучия», когда прободное отверстие язвы иногда прикрывается и симулирует острый аппендицит. Врачом также не были проверены такие признаки как симптом «отсутствия печеночной тупости», наличие в брюшной полости свободной жидкости, не сделано рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Операционную рану в правой подвздошной области следует использовать для дренирования брюшной полости, а по поводу прободной язвы желудка следует выполнить верхнюю срединную лапаротомию.

II . ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА
В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

База практики_________________________________________________________________

Время практики ______­­­_____________________________________________

Главный врач (начмед) _________________________________________

Непосредственный руководитель от МО________________________________

Руководитель от Университета________________________________________