Супратенториальные очаговые поражения

Это анатомически локализованные поражения, полностью или частично располагающиеся в области над наметом мозжечка. Они оказывают влияние на ментальный статус главным, образом посредством возрастающего давления, которое обусловливает сдавливание ретикулярной формации; при этом в процесе вовлекаются оба полушария мозга. Это локальное давление может вызвать грыжевое ущемление височной доли мозга в инфратенториальном пространстве. Это приводит к сдавлению ипсилатерального III черепного нерва с последующим возникновением синдрома отростка при атактическом дыхании, контралатеральным гемипарезом и ипсилатеральным расширением зрачка — наиболее частыми проявлениями данного синдрома.

Субдуральная гематома.Наличие субдуральной гематомы всегда предполагается у пожилых больных, у лиц с серьезной травмой, у алкоголиков и пациентов, получающих антикоагулянты. Даже при отсутствии очаговой неврологической симптоматики у больных, принадлежащих к одной из вышеназванных групп и имеющих острые изменения ментального статуса, предполагается наличие субдуральной гематомы. Субдуральная гематома может сдавливать супратенториальные структуры, проявляясь симптомами, весьма напоминающими деменцию или прогрессирующую энцефалопатию. Анамнез травмы, хотя он весьма полезен, не является необходимым для проведения диагностики субдуральной гематомы. При хронической субдуральной гематоме симптоматика может умеренно флюктуировать. Лабораторные тесты, ЭЭГ и рентгенография черепа имеют незначительную информативность при диагностике гематомы. Диагностическим методом выбора в таких случаях является усиленное КТ-сканирование.

Острая эпидуральная гематома.Острая эпидуральная гематома почти всегда связана с серьезной травмой. Кровотечение обычно является результатом разрыва средней менингеальной артерии вследствие перелома костей черепа. В отличие от субдурального кровотечения, имеющего венозное происхождение, эпидуральное кровотечение является артериальным и, следовательно, быстро прогрессирующим. При подозрении на эпидуральную гематому проводится агрессивное лечение для спасения больного.

Субдуральная эмпиема. Это относительно редкая причина комы, однако ее следует предположить у больных, недавно перенесших отоларингологическую операцию, особенно по поводу острого синусита. В отдельных случаях это заболевание наблюдается в сочетании с острым менингитом, когда патогенным микроорганизмом является стрептококк. Менингит не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой. Если же у больного с симптомами менингита имеются очаговые неврологические признаки, то следует предположить наличие субдуральной эмпиемы или абсцесса мозга. Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, хотя он и является диффузным заболеванием, часто имеет особую склонность к поражению височных долей мозга. Поэтому у таких больных наблюдаются синдромы височной доли и может иметь место очаговый неврологический процесс.

Нарушение мозгового кровообращения.Подавляющее большинство тромботических и эмболических цереброваскулярных инсультов не сопровождается комой или даже значительным снижением ментального статуса. Однако геморрагические церебро-васкулярные инсульты часто сопровождаются бессознательным состоянием. Кровотечение может быть обусловлено разрывом артерий, аневризмой или артериовенозным дефектом развития. Если кровотечение является результатом гипертонического криза, то точная локализация поражения устанавливается редко. Если больной с тяжелой гипертензией становится все более заторможенным, то прежде чем приступить к локализации кровотечения, рекомендуется полностью стабилизировать больного и снизить давление до разумных пределов.

Кровоизлияние в мозговой желудочек усугубляет нарушение мозгового кровообращения. Это ассоциируется с крайне плохим прогнозом; смерть наступает через несколько минут или часов после появления признаков поражения моста или продолговатого мозга. Внутрижелудочковое кровотечение само по себе не ведет к повреждению мозговой ткани, но появление крови в спинномозговой жидкости вызывает значительное повышение внутричерепного давления. Клиническая дифференциация кровоизлияния в желудочек мозга и кровоизлияния в мост часто весьма затруднительна без проведения КТ-сканирования. Важное значение имеет идентификация больных с острым кровоизлиянием в мозжечок, поскольку последнее представляется наиболее курабельным интрапаренхиматозным процессом.

Церебральные неоплазмы. Кома редко бывает первым проявлением опухоли мозга. У такого больного с большей вероятностью наблюдаются судороги с длительным постприступным состоянием. Кровоизлияние в самую опухоль может сопровождаться симптомами, не отличимыми от признаков других форм инсульта. Медленный рост супратенториальной опухоли обусловливает набухание мозга, которое через некоторое время может проявиться сдвигами в ментальном статусе. Опухоли латерального или третьего желудочка мозга могут сопровождаться обструкцией оттока спинномозговой жидкости, что вызывает острое, направленное вниз давление и смещение ствола мозга. В редких случаях неоплазма непосредственно инфильтрирует или даже разрушает ткани, связывающие мозг с ретикулярной формацией, что приводит к необратимой коме. Однако почти все симптомы при опухолях мозга развиваются в течение длительного периода времени.