даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в ДОЛ «Университетский»

 

Я, _________________________________________________________________________

 

Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя

 

«____» _______________________________ ____________ г. рождения,

 

 

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________________________________________

 

адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя

___________________________________________________________________________

 

Контактный телефон

Даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку

 

________________________________________________________________________________________

 

Ф.И.О. ребенка, от имени которого, выступает законный представитель

 

«_____» _______________________________ ____________ г. рождения, чьим законным представителем я являюсь,

 

проживающего по адресу: ____________________________________________________

 

фактический адрес проживания ребенка

 

при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации.

 

Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а так же уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.

 

В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи.

 

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику ДОЛ «Университетский».

 

Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной

 

организации с «____» _______20____г. до «____» _______ 20____г.

 

_____________________________________________________________________________

 

Подпись,                Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя

 

_______________Иванов Леонид Олегович, председатель Профсоюзной организации СПбГУ

 

Подпись,                           Ф.И.О. уполномоченного лица оздоровительной организации

 

 

«________» _________________________ 20_______г.

 

Дата оформления добровольного информированного согласия

Перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при получении первичной медико-санитарной помощи:

 

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Антропометрические исследования, спирометрия, динамометрия.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография.

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

 

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в ДОЛ «Университетский»

 

Я, _________________________________________________________________________

 

Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя

 

«____» _______________________________ ____________ г. рождения,

 

 

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________________________________________

 

адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя

___________________________________________________________________________

 

Контактный телефон

даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку

 

________________________________________________________________________________________

 

Ф.И.О. ребенка, от имени которого, выступает законный представитель

 

«_____» _______________________________ ____________ г. рождения, чьим законным представителем я являюсь,

 

проживающего по адресу: ____________________________________________________

 

фактический адрес проживания ребенка

 

при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации.

 

Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а так же уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.

 

В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи.

 

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику ДОЛ «Университетский».

 

Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной

 

организации с «____» _______20____г. до «____» _______ 20____г.

 

_____________________________________________________________________________

 

Подпись,                Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя

 

_______________Иванов Леонид Олегович, председатель Профсоюзной организации СПбГУ

 

Подпись,                           Ф.И.О. уполномоченного лица оздоровительной организации

 

 

«________» _________________________ 20_______г.

 

Дата оформления добровольного информированного согласия

Перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при получении первичной медико-санитарной помощи:

 

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Антропометрические исследования, спирометрия, динамометрия.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография.

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.