Исследование экспрессивной моторной речи

· Спонтанная и диалоговая речь.Вначале больному предлагается рассказать о себе, о своем заболевании, а далее обследование ведется с помощью диалога, который предусматривает короткий односложный ответ типа «да», «нет», «хорошо», «плохо» на конкретный вопрос, касающийся его болезни, семьи, работы. При исследовании экспрессивной функции речи учитывается не только способность больного к диалогу, но и способность к пониманию обращенной к нему речи, правильному построению фраз и слов (язык богатый, ограниченный, речевые эмболы, телеграфный стиль), наличие парафазии (литеральных, вербальных). Необходимо обращать внимание на реакцию больного (замечает ли он свои ошибки, старается ли их исправить), на способ выговаривания слов, быстроту ответов, интонацию, наличие аграмматизмов, персевераций и др.

· Автоматизированная речьвключает в себя перечисление числового ряда (от 1 до 10), букв алфавита, дней недели, месяцев (в прямом и обратном порядке), кроме этого больному предлагается пропеть куплет знакомой песни, воспроизвести знакомое стихотворение, а также пересказать короткий рассказ, прочитанный экспериментатором вслух.

· Повторная (отраженная) речьхарактеризуется правильностью повторения слогов-триграмм («хол», «вод», «лив», «чис», «тал», «ван» и др.), оппозиционных слогов («па — ба», «ба — па», «да — та» и др.), изолированных гласных и согласных звуков, также простых слов («изба», «лес», «зима» и др.) и более трудных слов («кораблекрушение», «полковник», «портной»). Исследуется также повторение отдельных фраз. Например: «На дворе — трава, на траве — дрова», «Сшит колпак не по-колпаковски, нужно его переколпаковать и выколпаковать», «На горе Арарат зреет крупный виноград» и т.п. Исследование отраженной речи включает в себя также называние реальных предметов (стол, стул, часы, люстра, ручка) по картинкам с их изображениями и действиями. Например: больному показывают изображение предмета и просят сказать, для чего он служит («топор — рубить», «утюг — гладить», «весы — взвешивать»).

Исследование импрессивной сенсорной речи

· Понимание ситуативной речипроверяется в процессе беседы с больным при исследовании спонтанной и диалогической речи. При этом выявляется понимание обращенной к больному речи.

· Понимание значения и смысла отдельных слов.Больному предлагается показать предметы, которые находятся в его поле зрения (окно, стол, стул, дверь, ручку, люстру), либо более сложные (показать левой рукой правое ухо, правой рукой левый глаз и др.).

· Понимание логико-грамматических структурисследуется путем выполнения больным усложненных заданий. Например: «покажите, пожалуйста, ключ — ручкой», «положите ручку под книгу», «положите ключ справа от книги», «положите ручку под книгу, но на тетрадь». Можно еще более усложнить задания. К примеру: «скажите, пожалуйста, кем вам доводится мать вашего брата», «сестра вашего отца», «муж вашей матери» и др. Больного просят так же объяснить смысл метафор («золотые руки», «сибирское здоровье», «один в поле не воин», «волчий аппетит» и т.д.). Можно провести данное исследование при помощи опытов Мари и Геда.

Опыт Мари:больному предлагается 3 листа бумаги и предлагается один бросить на пол, другой положить на кровать, третий вернуть врачу.

Опыт Геда:больному предлагают положить большую монету в маленький стаканчик, а маленькую в большой. Опыт можно усложнить, поставив 4 стаканчика разных размеров, и предложить больному поместить определенную по порядку монету в тот или другой стаканчик. При исследовании логико-грамматических структур проверяется и понимание интертированных конструкций: «Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?» Логико-грамматические структуры включают в себя и понимание обозначения времени: десять минут шестого, без десяти шесть (показать время на циферблате с подвижными стрелками).

· Фонематический анализ— это прежде всего определение количества букв в заданных словах (спорт, дом, медаль, цветок и др.) и анализ слов по двум фонемам: больной поднимает руку, когда в слове есть звук «р» и не поднимает на звук «ш» (мотор, шляпа, ручка, чашка и др.). При оценке импрессивной речи обращается внимание на понимание обращенной речи, значений слов, коротких фраз, сложных грамматических конструкций.

Нарушение экспрессивной речи, как уже было отмечено, проявляется тремя основными формами: афферентной, эфферентной и динамической моторной афазией. Как уже было отмечено, моторная афазия развивается при поражении коры задних отделов нижней лобной извилины (центр Брока, или 44 поле по Бродману), а сенсорная — при поражении средних и задних отделов верхней височной извилины (центр Вернике, или 22 поле по Бродману).

Исследование письма

Для выявления различных форм аграфии исследуются следующие виды письма: самостоятельное (спонтанное), под диктовку и при списывании.

· Самостоятельное (спонтанное) письмо— это прежде всего автоматизированное письмо. Больному предлагают записать отдельные речевые стереотипы: имя, фамилию, название улицы, день недели, месяцы, годы, заученные стихи, четверостишия. При исследовании спонтанного письма больного просят также подготовить письменный рассказ (2—3 фразы) о своей жизни, семье, работе, о своей болезни, написать названия показываемых предметов, дать письменно ответы на устные вопросы.

· Письмо под диктовкувключает в себя отдельно письмо букв, слогов, слов, фраз. Важным аспектом для выявления аграфии является исследование письменной речи путем копирования (списывания) с печатного или рукописного текста. Нарушения письма характеризуются как аграфии.Выделяют чистую, или амнестическую аграфию, и аграфию апраксическую.

Амнестическую аграфиюможно диагностировать в случаях затруднения спонтанного письма и письма под диктовку, тогда как списывание остается более сохранным. При этом наблюдаются грубые литеральные параграфии, пропуски не только букв, но и слов в предложениях, аграмматизм, пропуски знаков препинания. Нарушение письма часто является спутником афазий. Дифференциально-диагностическим признаком между амнестической аграфией и расстройством письма при аграфиях является прежде всего наличие самой аграфии. Амнестическая аграфия нередко сочетается с синдромом Герстмана (агнозия, аграфия, акалькулия), который наблюдается при поражении теменно-височно-затылочной области левого полушария.

Апраксическая аграфияхарактеризуется нарушением всех видов письма: самостоятельного, под диктовку и при списывании. При этом больные не знают, какое положение придать своей руке, необходимое для написания, искажают буквы, зеркально изображают некоторые из них. Вместе с тем больные не способны анализировать фонемный состав слова, найти букву, сложить предложение. Нарушения письма, как правило, возникают при поражении задних отделов лобной извилины левого полушария.

Исследование чтения

Для диагностики различных видов нарушения чтения (алексии) исследуется:

· понимание письменной речи и некоторых известных символических изображений;

· чтение вслух печатного и письменного текстов, отдельных букв, слогов, слов, фраз (длинных и коротких);

· понимание смысла написанных слов, предложений;

· сопоставление предметов с их названиями, написанными на отдельных листах, карточках;

· сравнение понимания письменной и устной речи;

· выполнение письменных инструкций (закрыть глаза, нахмурить брови, показать указательным пальцем левой руки правое ухо и др.);

· исправление больным неправильно написанных слов, фраз с грубыми грамматическими ошибками.

Расстройства чтения (алексия) в зависимости от локализации патологического процесса разделяются на две основные группы: агностическую (литеральную) и аграфическую (вербальную).

Агностическая алексияхарактеризуется нарушением узнавания и подбора отдельных букв, т.е. утратой способности к обобщенному восприятию буквы — «чистая словесная слепота». Чтение слов в рукописном или печатном тексте практически невозможно. Часто наблюдаются ошибки при чтении букв — амнестическая алексия.При агностической алексии у больных, как правило, сохраняется письмо, но прочесть то, что сами написали, они не могут. Наряду с этим нарушается списывание другого текста, в том числе перевод при списывании с печатного шрифта в рукописный. Буква превращается в иероглиф.

Агностическая алексия возникает при поражении основания левой затылочной доли, часто с захватом примыкающих отделов височных и теменных областей.

Аграфическая алексия— нарушение чтения в сочетании с расстройствами письма. При этом виде нарушения утрачивается чтение целых слов, слогов, фраз, наряду с возникновением литеральных и вербальных паралексий, нарушением письма. В отличие от агностической алексии, при вербальной сохраняется узнавание отдельных букв. Аграфическая (вербальная) алексия возникает при поражениях теменной и затылочной долей левого полушария (угловой извилины — 39 поле по Бродману), а также мозолистого тела. Изолированное поражение левой угловой извилины встречается крайне редко. Обычно отмечается сочетание алексии с аграфией.

Исследование счета

Исследование счета включает в себя:

· проверку письменного и устного счета;

· автоматизированный (таблица умножения) счет;

· выполнение различных арифметических действий (вычитание, сложение, умножение, деление) с решением задач (устных и письменных) различной сложности.

Нарушение счета — акалькулия — характеризуется нарушением счетных операций и развивается при поражениях затылочно-теменных областей левого полушария либо при двусторонних очагах. Очень часто акалькулию можно выявить только при невозможности определения больными разницы в цифрах IV и VI, IX и XI. По мнению А.Р. Лурия, проявления акалькулии также характерны для поражения теменной доли левого полушария.