Территориальные программы Обязательного медицинского страхования

 

Виды медицинской помощи, оказываемые застрахованным гражданам, кроме лечения и обращения по поводу ВИЧ-инфекции и СПИДа, военнослужащих в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования:

1) амбулаторно-поликлиническая помощь (кроме фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов) включая: -консультации, диагностику и лечение у специалистов, стоматологическую помощь, кроме ортопедии, ортодонтии по косметическим показаниям; -консультации, диагностику и лечение у специалистов детей в возрасте до 18 лет в центрах и кабинетах планирования семьи и репродукции человека;

-реабилитационно-восстановительное лечение, за исключением видов лечения, финансируемых из средств бюджетов всех уровней;

-прививки (согласно национальному календарю прививок и по эпидемиологическим показаниям) без учета стоимости прививочного материала; -профилактические осмотры детей в возрасте до18 лет, студентов высших и учащихся средних специальных учебных заведений очной формы обучения, граждан при подготовке к военной службе;

-предварительные и периодические медицинские осмотры работников учреждений здравоохранения;

-целевые медицинские осмотры (врачебные);

-диспансерное наблюдение больных, беременных женщин, и лиц занимающихся физической культурой и спортом всех возрастов во врачебно-физкультурных диспансерах;

-диспансеризацию инвалидов, участников Великой отечественной войны и приравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане, других локальных военных конфликтах, лиц, подвергшихся радиации, контингентов особого риска;

-дородовый и послеродовый патронаж;

-искусственное прерывание беременности;

-профилактические посещения женщин, связанные с репродуктивным здоровьем (кроме центров и кабинетов планирования семьи и репродукции человека);

-профилактические посещения при подозрении на заболевания лиц, находившихся в контакте с инфекционными больными или с носителями возбудителей на заболевания.

2) стационарная помощь (начиная с уровня участковой больницы и выше) при:

-острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний, травмах, ожогах и отравлениях, требующих госпитального режима, интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения;

-инфекционных заболеваниях, требующих госпитализации и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

-патологии беременности, родах и абортах;

-плановой госпитализации и реабилитации при заболеваниях, требующих круглосуточного наблюдения и лечения в условиях стационара (кроме лечения в детских и специализированных санаториях);

3) стационарозамещающая помощь при:

- проведении профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационно-восстановительных мероприятий больным, не требующим госпитального режима и круглосуточного врачебного наблюдения в стационаре и интенсивной терапии.

Оплата выполненных объёмов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования по статьям затрат в объеме нормативов на основании статистических талонов и реестров пролеченных больных. Статьи затрат и нормативы утверждаются Согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС на территории РФ.

Медицинская помощь, оказываемая гражданам Российской Федерации, проживающим за пределами территории страхования, оплачивается из средств ОМС по видам помощи в объеме действующей Базовой программы ОМС, в составе программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью по тарифам, включающим статьи затрат оплачиваемые в системе ОМС согласно нормативных документов по межтерриториальным расчетам.

Финансирование приобретения расходных материалов при дорогостоящих видах диагностики и медицинской помощи осуществляется согласно перечню, утвержденному приказом Министерства здравоохранения в объемах целевого финансирования из средств ОМС.

Финансирование целевых программ, утвержденных в установленном порядке, осуществляется за счет средств ОМС в части обозначенных обязательств.

Заключение

 

Ухудшение состояния здоровья населения, отсутствие достаточного объема финансирования для поддержания системы охраны здоровья населения в целом по России, в том числе и в нашей республике делают необходимым поиск оптимальных вариантов реализации Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ” на территориальном уровне.

Данный Закон РФ был принят в 1991 г., в 1993 - внесены поправки дополнения. Развитие системы ОМС - наиболее адекватная форма экономико-социальных отношений в сфере здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономики, переход к ОМС оценен как основное направление реформы здравоохранения.

Реализация законодательства по медицинскому страхованию, происходит в условиях сокращения валового внутреннего продукта России, падения производства и уменьшения реального наполнения государственного бюджета, жесткого бюджетного недофинансирования, несбалансированности государственных гарантий и возможностей. В результате искусственно усиливаются противоречия между различными участниками системы обязательного медицинского страхования, традиционное затратное финансирование на содержание медицинских учреждений с трудом заменяется на новую тарифную систему оплаты медицинской помощи в соответствии с ее объемом и качеством.

Величина взносов на обязательное медицинское страхование устанавливается органами государственной власти Российской Федерации в процентах к фонду оплаты труда. Сумма взносов должна соответствовать программе обязательного медицинского страхования, которая принимается на федеральном и территориальном уровне и включает гарантированный перечень и условия получения бесплатных в момент оказания медицинских услуг.

Список литературы

 

1. Закон РФ О медицинском страховании граждан в РФ №. от 28.06.91г.

2. Основы законодательства РФ "Об охране здоровья граждан", приказ МЗРФ №222 от 20.09.93г.

3. Приказ МЗРФ и ФФОМС от 24.10.96 г. №363/77 "О совершенствовании контроля качества медпомощи населению РФ ", дополнения и изменения к данному приказу (приказ МЗРФ и ФФОМС №26/13 от 21.01.97.г.).

4. Архипов А.П., Вопросы формирования федеральной программы развития стрхования в России – М.:Финансы, 1998, стр.52-53.

5. Андреева Е.Н., Линд В.А., Петухова В.В. Особенности внедрения и развития ОМС. Медицинское страхование,-М.:2005, №2, 89с.

6. Гришин В. ОМС: состояние, анализ, пути развития / Экономика и жизнь.-2005, №3.

7. Кучеренко В.З., Денисов В.Н., Финченко Е.А. и др. Введение в медицинское страхование.-Наука.-2005, т.1, 386с.

8. Левант Н.Т. Проблемы развития обязательного и добровольного медицинского страхования / Страховое дело.-2003. №6.

[1] Гришин В. ОМС: состояние, анализ, пути развития / Экономика и жизнь.-2005, №3. С. 37.

 

[2] Левант Н.Т. Проблемы развития обязательного и добровольного медицинского страхования / Страховое дело.-2003. №6. С. 82.

[3] Кучеренко В.З., Денисов В.Н., Финченко Е.А. и др. Введение в медицинское страхование.-Наука.-2005, т.1, 386с.

[4] Андреева Е.Н., Линд В.А., Петухова В.В. Особенности внедрения и развития ОМС. Медицинское страхование,-М.:2005, №2, 89с.

[5] Архипов А.П., Вопросы формирования федеральной программы развития страхования в России – М.:Финансы, 1998, стр.52-53.