Объективное исследование

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Баянова О.А.

2. Возраст: 32 года

3. Место работы: ООО «Сапфир»

4. Специальность: администратор

5. Домашний адрес: г. Барнаул

6. Дата и время поступления: 10.10.2014 года

Заключительный диагноз: Беременность 38-39 недель, продольное положение плода, головное предлежание, II позиция, передний вид. Рубец на матке после операции кесарева сечения. «Дозревающая» шейка матки. Вторичная ФПН, стадия компенсации. Зоб щитовидной железы. ОАГА. Группа риска по разрыву матки, по ЭГЗ.

 

Жалобы

Поступила в плановом порядке. На момент поступления и курации жалоб не предъявляла

 

Anamnesis vitae

1. Родилась в 1982 году, (вес 3500г.).

2. Наследственность (в т.ч. и по многоплодию) не отягощена.

3. Имеющиеся экстрагенитальные заболевания: с 2001 года установлен диагноз – зоб щитовидной железы.

4. Оперативные вмешательства: в 2011 году была проведена лапароскопия по поводу резекции кист обоих яичников, в 2012 году – операция кесарева сечения. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергическая реакция на пенициллин.

5. Курение отрицает, алкоголь и наркотики не употребляет.

 

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция

1. Менструации с 13 лет, установились через 2 месяца.

2. Не регулярные, безболезненные.

3. Периодичность около полугода, обильные

4. Изменений менструальной функции с началом половой жизни нет.

5. Изменения менструальной функции после родов нет.

 

Половая функция

1. Половая жизнь с 16 лет.

2. Брак первый.

3. Половая жизнь регулярная.

4. Способы контрацепции: КОК.

5. Муж здоров, ЗППП отрицает.

 

Детородная функция

1. Первая беременность наступила на 14 году половой жизни.

2. Всего беременностей: 2 (первая беременность наступила в 2012 году, вторая беременность – настоящая (в 2014 году)). Исходы беременностей: первая – оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, доношенный ребенок массой 3100 гр. Вторая беременность - настоящая.

3. Характеристика 1 родов: нормальные. Показания к оперативному родоразрешению: бесплодие (6 лет).

4. Вес новорожденного (после первой беременности) – 3100 гр., состояние и развитие ребенка хорошее, без особенностей.

5. Осложнения послеоперационного периода отсутствуют.

 

Секреторная функция

Характер выделений из половых путей: слизистые, прозрачные, без запаха, в умеренном количестве, появились во время беременности.

 

Гинекологические заболевания в анамнезе (отягощенный гинекологический анамнез) и их лечение

1. Воспаление придатков в 1997 году в связи с переохлаждением.

2. Заболевания, передающиеся половым путём – отрицает.

3. Нарушения менструальной функции-нерегулярная менструация, бесплодие.

4. Опухоли матки и яичников, эндометриоз – отрицает.

5. Оперативные вмешательства на органах репродукции: в 2011 году была проведена лапароскопия по поводу резекции кист обоих яичников, в 2012 году – операция кесарева сечения. 

 

Течение настоящей беременности до начала курации

1. Дата начала последней менструации – 14.01.2014 г. (38 недель).

2. Дата первого шевеления плода – 15.05.2014 г. (18 недель).

3. Дата первой явки в женскую консультацию – 06.03.2014 г. (срок беременности на момент первой явки – 7 недель).

4. Посещение женской консультации – до 20 нед. беременности – 1 раз в 4 нед.; с 20 нед. до 30 нед. – 1 раз в 2 нед.; с 30 нед. – 1 раз в 10 дней.

5. Течение первого триместра беременности без особенностей и патологических отклонений.

6. Течение второго триместра беременности без особенностей и патологических отклонений. Первое шевеление плода в 18 недель.

7. Течение третьего триместра беременности: на сроке 37 недель отмечалось незначительное повышение температуры до 37,3⁰ С, боль в горле. Лечение осуществлялось полосканием горла отварами лечебных трав. Снизились показания гемоглобина до 105 г/л. Принимала препараты железа (Сорбифер) и йода (Йодомарин). 10.10.2014 г. – дородовая госпитализация на сроке 38-39 недель с целью планового родоразрешения путем кесарева сечения.

8. Особенности параклинических характеристик фето-плацентарного комплекса (УЗИ, ДМ, КТГ) – на сроке беременности в 34 недели было проведено УЗИ, которое показало опережение развития плода на 2 недели положенного срока, т.е. – 36 недель.

9. Группа крови I(0), RH+, группа крови отца – I(0), RH+.

10. Физиопсихопрофилактика не проводилась.

11. Дата предоставления дородового отпуска в 30 недель (13.08.2014 г.), послеродовый отпуск до 30.12.2014 г.

12. Время начала курации 13.10.2014 г.

 

Объективное исследование

1. Общее состояние удовлетворительное.

2. Пульс – 68 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. (на обеих руках), частота дыхания – 19, температура тела – 36,5⁰ С.

3. Рост – 165 см. Вес тела на момент курации-66кг, до беременности-50кг. Прибавка в весе составила 16 кг. Телосложение нормостеничное. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Питание, умеренное. Походка без особенностей. Отеки на конечностях не выявлены.

4. Кожные покровы нормальной окраски, сухие, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Отеки отсутствуют.

5. Органы дыхания: частота дыхательных движений 19 раз в минуту, ритмичное. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: при осмотре и пальпации по ходу периферических сосудов и в области сердца патологических отклонений и боли не обнаружено. Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Отеков нет. ЧСС 68 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД на обеих руках 110/70 мм.рт.ст.

6. Функции кишечника без особенностей. Мочеиспускание нормальное, регулярное, не учащенное. Симптом поколачивания отрицательный.