I. СОСУДОРАСШИРЯЮШИЕ СРЕДСТВА.

В терапии хронической ИБС наиболее распространены препараты улучшающие коронарный кровоток. Лечение больных грудной жабой за­ключается в предупреждении и ликвидации приступов, а главное в воздействии на основные источники, вызывающие спазм венечных арте­рий с целью восстановления нарушений нервной регуляции и влияния на атеросклероз венечных артерий.

Помимо мероприятий, направленных против острых проявлений сердечной недостаточности , необходимо вести борьбу с прогрессирующей хронической коронарной недостаточности и атеросклерозом для предупреждения тромбоза венечных артерий и инфаркта или развития недостаточности миокарда. Меры борьбы с острой недоста­точностью коронарного кровообращения должны быть направлены на снижение тонуса или преодоления спазма артерий сердца. Для этого служат сосудорасширяющие средства быстрого воздействия: нитроглицерин - механизм действия сводится к рефлекторному влиянию со слизистой рта через ЦНС непосредственно на венечное кровообра­щения.

НИТРОГЛИЦЕРИН- открыт в 1847г. , применяется для лечения хро­нической коронарной недостаточностью с 1859г. Нитроглицерин тормозит активность АТФ-азы и, следовательно , замедляет разруше­ние АТФ. Между тем известно, что АТФ сама по себе является первичным вазодилататором Доказано, что нитраты способствует развитию коронарных коллатералей. Такое селективное действие нитроглицерина может быть , по видимому, обусловлено или образованием или же расширением сосудов и ближайших коллатералей вне зоны ишемии. Нитроглицерин необходимо принимать тотчас же после появления болей, перед выходом на улицу или на ночью перед сном, назнача­ется в виде 1% алкогольного раствора по 1-2 капли на кусочек сахара, а так же в таблетках.

Препараты ментола , в частности - валидол. Ментол вызывает расширение как периферических , так и венечных артерий. В качестве заменителя валидола Б.Е.ВОТЧАЛОМ был предложен спиртовой раствор ментола 5% спирт.р-р по 4-5 капель на кусочек сахара.

Основным лечением больных во время приступа грудной жабы является обеспечение полного покоя /уложить постель/. Кроме дачи медикаментов полезно прикладывать к межлопаточной области полотенце , смоченное в горячей воде , делать горячие ручные и ножные ванны / это способствует рефлекторному расширению сосудов и устранений спазма, венечных артерий.

ЭУФИЛЛИН -двойная соль теофилина и этилендиамина. Обычно эуфиллин назначают внутрь по 0,1-0,2г 2-3 раза в день до и после еды /в таблетках/, а для купирования приступов сердечной астмы - внутривенно до 5-10мл 2,4%раствора, разведенного в 10 -20мл 20 - 40% раствора глюкозы. Вводят эуфиллин медленно, в течении 4-6 минут, контролируя артериальное давления.

ПАПАВЕРИН- производное изохинолина. Его часто применяют в лечении больных стенокардией. Используют дозы 0,04г 3 раза в день /таблетки/.Врачи применяет применяв препарат для купиро­вания затяжных приступав стенокардии, прибегая обычно к комби­нации 2мл 2% раствора папаверина с платифеллином и другими сред­ствами , в частности с промедолом.

Другое производное изохинодина - венгерский препарат НО-ШПА был синтезирован в лаборатории завода "ХИНОИН" в 1961г. Он менее токсичен / в 3-5 раз/ , чем папаверин, и более активен как коро-нарорасширяющее средство. Препарат достаточно эффективен при ле­чении больных ХИБС. Ценным свойством НО-ШПЫ является выраженное спазмолитическое действие на гладкомышечные органы /желчные пути, кишечник/. НОШ-ПА в дозе 40 - 80мг 2-3 раза в день в таблетках или ампулах для в/мышечной инъекции широко применяется для ле­чения больных ХИ5С.

ГАЛИДОР- в2 -5 раз эффективнее папаверина . Вместе с тем галидор оказался полезным вспомогательным средством при спасти­ческих состояниях органов брюшной полости и при так называемой рефлекторной стенокардии. К сосудорасширяющим средствам относя­тся СЕГОНТИН /ФРГ/ и аналогичный препарат /КОРОНТИН/ Венгрия. В дозе 15мг 3 раза в день. Наблюдения показывают что применение коронтина в амбулаторных условиях должно проводится с осторожностью из-за возможных побочных действий , в частности из-за опасности развития выраженного нарушения атриовентрикулярной проводимости.

 Сосудорасширяющие средства из хромонофлавинов - РЕКОДИЛ- по 30 – 60мг 3 раза в день;

 ОКСИФЛАВИН- по 15-ЗОмг 3 раза в день оказывает спазмолитическое действие не только на сосуды

но и на гладкую мускулатуру бронхов, пищеварительного тракта и желчных путей. Рекомендуют применять при нетяжелых и нечастых приступах, стенокардии напряжения.

ИЗОПТИН /веропамил, пировератрил/ Обладает свойством снижать уровень обмена веществ в сердце и соответственно потребление миокардом кислорода благодаря специфическому антагонизму по отношению к кальцию препятствуя проникновению ионов кальция в миофибрилы, изоптин как будто тормозит активность миофибриллярной АТФ - азы, что и приводит к снижению окислительных процессов в миокарде. Изоптин /производные веропамила/ в дозе 40-80 мг. 3-4 раза в день оказался эффективным при стенокардии, в 65%случаев.

_ИНТЕНСАИН /производное вератрила/ в дозе 150мг. 3 раЗа в денЬ. Курс лечения 6-8 -недель.. Положительный эффект был отмечен в 81% случаев, нужно отметить что эффект от лечения отмечался не сразу а на протяжении второй недели. Клинические и экспериментальные наблюдения показывают , что интесаин не только сосудорасширяющее средство, но что он действует также на метаболизм миокарда.

ЭУФИЛЛИН-НИКОТИНАТ –в дозе 0,25-0,5мг Зраза в день .Плохая переносимость в больших дозах.

ПЕРСАНЖИН- пирамидиновое производное - в дозах 25-75мг. З раза в день. Эффективность в 64,3%. Препарат хорошо переносится боль­ными , однако при первых приемах лекарств лица, плохо переносящие нитроглицерин, жалуется на приливы к голове, которые исчезают при снижении дозы.

СУСТАК- представляет собой депо-нитроглицерина. В дозе 2,6 или 6,4 3-4 раза в день /эффективность в среднем - 76% случаев/ .Выраженный эффект наблюдается в течении 4-5 часов после приема внутрь

 КУРАНТИН- аналогичный препарат в дозе 25мг. применяется по1-2 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 3 недели. Рекомендуется применять его и в больших дозах: 75 - 150 мг .3 раза в. день. Однако, если мы имеем дело с больным, у которого значительно выраженный и распространенный атеросклероз коронарных артерий обуславливает ригидность сосудистой стенки, Коронарорасширяющие средства вряд ли могут оказать эффект.

Появления лекарственных средств иного механизма действия представляет большой интерес , расширяет возможности медикаментозной терапии. Такими препаратами в медикаментозной терапии ИБС являются: блокаторы бета-адренергических рецепторов сердца, анболические средства; средства, увеличивающие переносимость -миокардом гипоксии; средства антибрадикининового действия.

БЛОКАТОРЫ БЕТА-РЕЦЕПТОРОВ СЕРДЦА. Воснове их применения лежат представления , выдвинутые еще в 1906г. и развитые в 1958г.о действии катехоламинов на миокард и коронарные сосуды посредством двух типов рецепторов - альфа и бета /понятие физиологическое, но не морфологические/. Активация коронарных альфа-рецепторов приводит к вазоконстрикции, тогда как активация бета-рецепторов увеличивает частоту и силу сокращений , а также вызывает вазодилатацию .Появление бета-рецепторов сердца - ПРОПЕТАЛОЛА обнаружились его канцерогенные свойства и он был изъят из практики,а главное, ИНДЕРАЛА- крупный вклад фармакологов в лечении стенокардии, а также в терапию Предсердных и желудочковых аритмий. Терапевтический эффект их обу­словлен способностью уменьшать работу сердца и , следовательно, понижать потребность миокарда в кислороде, а так же их отрицательным хронотропным хинидиноподобным эффектом, что позволяет при­менять эти средства при нарушении ритма.

ИНДЕРАЛ- 20 - 80 мг. 4 раза в день / 160 - 180 мг.в сутки/ в течении 3 недель и более. Дозу препарата увеличивают по 20мг. Через 3 - 5 дней.

ТРАСИКОР- по 20 - 40 мг /1-2/ таблетки 4 раза в дань в течении 3 и более недель /суточная доза 160 мг/.

ЛБ-46- по 5 - 10 мг. /I - 2 табл./ 3 раза в течении 2 недель и более.

ЭРАЛДИН - по 50 или 200 мг. 3 раза в день в течении 3 не­дель и более.

АНТИН- по 100 - 200 мг. в день. Курс лечения 3 недели. Однако следует учитывать , что индрал одновременно понижа­ет сократительную способность миокарда и может вызвать развитие сердечной недостаточности , гипотонии коллапса. /Сочетать лече­ние индералом с сердечными гликозидами/.

 АНАБОЛИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА- воздействуют на метаболизм миокарда, повышая его работоспособность и одновременно частично увеличивают коронарный кроветок. Среди анаболических средств интерес вызывают анаболические стероиды, действующие положительно на рост, миотропную активность и азотистое равновесие .ПО своей клинической струк­туре эти соединения представляют собой производные тестостерона, 'но обладают преимущественно анаболическими свойствами. Анаболические стероиды повышают работоспособность сердца , по-видимому, благодаря и способности увеличивать содержание гликогена, креатина, АТФ в сердечной мышце они повышают внутриклеточное содержания калия в миокарде,

НЕРОБОЛ - в дозе 5 мг 3 -4 раза в день внутрь или под язык в течении 3-х и более недель.

РЕТАБОЛИЛ- масляный раствор в дозе 50мг.в/мыш.1 - раз в 6 дней в течении 4 - 8 недель и более желательно сочетать с инъекциями АТФ по 1мл.- 1%-го раствора 2 - 1"раз в день в/мыш.

К анаболическим нестероидным средствам можно отнести оротат калия, фолиевую кислоту , препарат АТФ 0,5 - 3 раза в день в/мыш.

СРЕДСТВА,УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ПЕРЕНОСИМОСТЬ МИОКАРДОМ ГИПОКСИИ пока малочисленны, но им принадлежит не последнее место .Установлено, что в условиях гипоксии, миокард увеличивает работоспособность путем активации анаэробного гликолиза ,миокард больше потребляет молочной и пировиноградной кислоты.

ПИРИДОКСИН-ГЛЮКСИЛАТ.В условиях гипоксии его действие на ткани имеет защитный характер благадаря торможение анаэробных эффектов.

ГЛИО-СИЗ в дозе 100мг 3 раза в день, внутривенно или внутримышечно. Чаще назначают тяжелым больным со стенокардией напряжения и покоя.

СРЕДСТВА АНТИБРАДИКИНИНОВОГО ДЕЙСТВИЯ.  Стали использоваться совсем недавно .хотя биохимики уже с 1949г. детально изучают в более широком плане — каллекриин-кининовую систему ,а так же возможность изменять активность этой системы. Большие количества брадикинина в крови вызывает боль. В 1965г. синтезирован в ЯПОНИИ пиридилолкарбонат-ангинин.. Ангинин уменьшает реакцию артериальной стенки на стресс /ее отечность/.обладает антибрадитромболитическим действием, Уменьшает агрегацию тромбоцитов и оказывает антианги­нозное действие Препарат назначается в таблетках по 250мг.3 раза в день после еды .в течении 8 недель и более.

АНТИТИРЕОИДНЫЕ СРЕДСТВА. С успехом применяются при лечении упорных приступов стенокардии: 6-метидлттиоурацил, мерказолил, радиоактивный йод .

Снижение функции щитовидной железы вызывает уменьшение пот­ребления кислорода миокардом и уменьшение работы сердца.

 МЕРКАЗОЛИЛ в дозе 5мг. 3-4 раза в день, в течении длитель­ного времени /3 месяца и более/, эффект от лечения наступали не ранее 2-й начала 3-й недели. Следить за состоянием белой крови, хотя лейкопения и агранулоцитоз, возникают очень редко. Вместе с тем надо учитывать возможность нарастания гиперхолестеринемии и известную связь гипофункции щитовидной железы с усилением атеро­склероза, поэтому эти препараты рекомендуют при лечении ХИБС в амбулаторных условиях.

_ВИТАМИН"С" Ослабляет холестериновый атеросклероз. По 0,5 - 1,0 мг день. Метионинхолин - повышают образование фосфолипидовтормозящих синтез холестерина.

ЛЕЦЕТИН. ЛИНЕТОЛ - специальный состав из ненасыщенных жирных кислот.

 ДЕЛИПИН 0,3 , пиридоксин – 0,5 и метионин - 0,3, Люминал-0,02/.

МАО ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНООКСИДАЗЫ-используют для больных ХИБС с 1957г./И.А.Черногоров, 1964г. В.В.Закусов,1966в. БЛ.КушелевскиЙ, А.Н.Кокосов,1967г. /.К ним относятся: ипразид /ипрониазид, марсидщд/,марилан / изокарбоксазид / ,нуредад /ииаломид.марсилид/ фенезин и др.

Соединения этой группы ингибируют МАО, которая ответственна за окислительное дезаминирование серотонина, адреналина и норадреналин торможение реакции увеличивает содержание серотонина и катехоламиновв тканях.

Основанием для применения ингибиторов МАО при ХИБС считали их центральное действие - угнетение спастических сосудистых реакции и блокирование проведения болевых импульсов через свободные формы моноаминов/ непосредственно коронарорасширяющий эффект.В.Закусов.,Н.В.Каверина1971г. / .По классификации В,В.Закусова 'ингибиторы МАО относятся к фармакологическим средствам, оказывающим центральное влияние на нервную регуляцию коронарного кровообращения. Однако,согластно концепции 1960г.свойсво ингибиторов МАО увеличивать содержания катехолааминов в миокарде должно приводить не к урежению , а к учащению приступов стенокардии .Кроме того при накоплении катехоламинов в миокарде неизбежно повышается потребление миокардом кислорода, увеличивается число сердечных сокращений, повышается артериальное давление.

Ингибиторы МАО вызываюет внутриклеточное накопление катехолами­нов с последущим понижением чувствительности к. циркулирующим в крови катехоламинамов. Ингибиторы-МАО не предотвращали появления "ишемических» признаков на ЭКГ после нагрузки. Специальные контрольные испытания двойным слепым методом показали, что их эффект равен эффекту плацебо и что они не могут быть рекомендованы для лечения ХИБС