Результаты исследований

1. Особенности проявления эпидемического процесса вирусных гепатитов в городе Хошимине в 1985 - 1995 годах

В течение 11 лет с 1985 по 1995 годы среднемноголетняя госпитальная заболеваемость вирусными гепатитами в городе Хошимине имеет тенденцию к снижению, причём темп снижения за 11 лет составил 85,6%. Согласно данным официальной статистики заболеваемость ВГ за 11 лет колебалась от 3,3 до 36,2, и составила, в средним, 19,2 на 100 тыс. населения. В целом по городу многолетняя госпитальная заболеваемость ВГ проявляет тенденцию к снижению, а динамика носит ярко выраженный волнообразный характер.

Волнообразность эпидемического процесса ВГ по годам свидетельствует о его цикличности. Выявлены два полных цикла с последовательным подъёмом и спадом заболеваемости. Продолжительность подъёмов составила 1 год, а продолжительность спадов колебалась от 1 до 4 лет ( рис. 1 ). Оказалось, что за анализируемый период необычайно резких подъёмов госпитальной заболеваемости , связанных с действием случайных причин в городе Хошимине не было. Изучение среднемноголетней годовой динамики заболеваемости позволило установить формирование её уровней за счёт круглогодично действующих факторов.

Анализ интенсивных показателей свидетельствует о том, что суммарный показатель заболеваемости всеми этиологическими формами ВГ был низким, что по нашему мнению, не отражает истинной картины заболеваемости. Это, как правило, только видимая часть “айсберга”, которая содержит далеко не полное число даже манифестно протекающих заболеваний. В неё не вошли лёгкие , безжелтушные , стёртые случаи заболеваний, оставленные для лечения на дому или не выявленные вовсе. Кроме того, в статистику заболеваемости ВГ городского центра профилактической медицины не вошли больные, получающие лечение в частных традиционных медицинских пунктах. Не зарегистрированными остались и случаи выявления носительства вирусов.

При анализе среднемноголетней помесячной динамики госпитальной заболеваемости за 1985 - 1995 гг. выделяются месяцы, превышающие среднегодовой многолетний помесячной показатель (1,6 на 100 тыс. населения). Это июнь (1,9) ; июль (1,7) ; август (2,3) ; сентябрь (2,0) и октябрь (1,6) месяцы. Месяцами с низким значением заболеваемости являются январь, февраль, март, апрель, ноябрь и декабрь. Кривые среднемноголетней помесячной динамики заболеваемости вирусными гепатитами в годы подьёма и годы спада существенно отличались между собой не только уровнем средних помесячных показателей, но и конфигурацией. В годы подьёма летне-осеннее повышение заболеваемости выявлялось особенно чётко и по видимому обусловлено случайно действующими факторами. С целью выяснения причин и условий этого явления мы построили типовую кривую по данным медианных значений заболеваемости каждого месяца.

По форме типовой кривой (рис.2) видно, что период относительно равномерной заболеваемости в г. Хошимине продолжается с декабря по май. С мая - июня по ноябрь наблюдается летне - осенняя “ эпидемия ” . Узкий доверительный интервал 

среднемноголетнего показателя на отрезке декабрь-май указывает на то, что причины заболеваемости в эти месяцы мало изменяются в разные годы. Наоборот, широкий доверительный интервал на отрезке июнь-ноябрь свидетельствует, вероятно, о том. что причины активности сезонной “эпидемии” в эти месяцы весьма вариабельны. Круглогодичная и сезонная заболеваемость составила 1,26 и 0,05 на 100000 соответственно. Резюмируя, можно сказать о том, что сезонные “эпидемии” играли незначительную роль в формировании госпитальной заболеваемости вирусными гепатитами в г. Хошимине.

2. Распространённость маркёров НВV- и HCV - инфекции среди здорового населения города Хошимина

Учитывая низкий уровень госпитальной заболеваемости в г. Хошимине, противоречивость данных о частоте циркуляции вирусов гепатита В и С среди здорового населения города, мы провели исследование сывороток крови доноров и беременных женщин, а также детей, родившихся от матерей - “носительниц” HBsAg, на наличие соответствующих маркёров. Полученные результаты показывают, что интенсивность циркуляции вируса гепатита В и С среди здорового населения города следует считать высокой ( 6,03% + 0,91 по HBsAg и 5,3% + 0,86 по анти-HCV) (рис. 3). Эти показатели не превышали таковые других авторов : 14,8% по НВsAg ( Huynh Tan Tien, 1994), 12,0% по HBsAg ( Tran Van Be, 1994), 12,7% по НВsAg ( Рнам Song, 1994) и 9,5% по анти-HCV (Tran Van Be, 1994), 10% по анти-HCV ( Pham Song, 1994). Нами также выявлены чёткие различия в частоте обнаружения HBsAg и анти-HCV у доноров и у беременных. У беременных HBsAg определялся чаще, чем у доноров крови ( соответственно 10,03% и 2,5% , р < 0,05 ). Различия в частоте выявления HBsAg у доноров и у беременных связаны , по-видимому, с тем, что платные доноры крови регулярно обследуются иммуносерологически и отстраняются от кроводач при обнаружении у них HBsAg. Беременные же являются частью популяции данного региона, но с дополнительными факторами риска заражения гепатитами В и С (высокая сексуальная активность, гинекологические вмешательства, антительная депрессия вследствие беременности).

Вместе с тем антитела к вирусу ГC у доноров крови определялись достоверно чаще, чем у беременных ( 6,9%  и 3,45% соответственно р<0,05 ). Высокая частота циркуляции вируса гепатита С среди доноров крови, по-видимому, является результатом отсутствия системы обязательного их обследования на наличие маркёра ВГС. Кроме того, часть платных доноров крови во Вьетнаме может быть отнесена к группе риска инфицирования HCV (наркоманы, проститутки и лица с длительным донорским стажем и большим количеством кроводачи). Наши результаты совпадают с материалами Нuynh Tan Tien (1994), который приводит следующие данные : частота обнаружения HBsAg и анти- HCV у беременных составила 12,0% и 5,0% ; а у доноров -2,02% и 16,6% соответственно.

Отсутствие клинической симптоматики у доноров и беременных - “носителей” вирусов гепатитов В и С, а следовательно, и эпидемиологической насторожености к ним с стороны медицинсих работников, позволяет судить о высокой степени эпидемической значимости этих групп населения в распространении заболеваний.

Для определения циркулирующих серотипов HCV в г. Хошимине проведено типирование 21 сыворотки крови доноров и беременных ( 10 доноров и 11 беременных ). Серотипирование осуществлялось методом иммуноферментного анализа. Структура выявленных серотипов оказалась следующей : 2 человека имели III серотип (9,5%) ; 2 - IV и VI (9,5%) ; 1 - IV и V (4,8%) и 1 - V (4,8%). В 15 сыворотках (71,4%) идентифицировать серотипы не удалось. Полученные данные не совпадают с результатами Pham Song (1994), который выявил преобладание I серотипа HCV среди 83 больных г. Ханоя. Таким образом, можно прийти к заключению, что во Вьетнаме циркулируют все известные серотипы HCV, а в г. Хошимине присутствуют еще и неидентифицированные типы вируса. Исследованиями японских учёных ( Takamizawa A. et al., 1991; Okamoto H. et al., 1992; Takada N. et al., 1992; Yoshioka K. et al., 1992) установлена прямая зависимость тяжести течения HCV-инфекции от серотипа возбудителя : у больных с серотипом II отмечена большая концентрация РНК-вируса в сыворотке крови, и меньшая эффективность интерферонотерапии. Напротив, у лиц с III и IV серотипами HCV отмечался положительный эффект от применения интерферона. В этой связи можно предположить, что во Вьетнаме использование интерферона будет полезным в плане профилактики формирования хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцллюлярной карциномы.

3. Иммуно - серологические исследования пар сывороток крови “мать-ребёнок” в г. Хошимине

Высокий уровень циркуляции маркёров вирусов гепатитов В и С среди беременных является потенциальной эпидемической предпосылкой в передаче вируса гепатита от матери к ребёнку. Известно, что в мире на 100 новорождённых выявляется один зараженный HBV ребёнок ( Conjeevaram H.S., 1995; Di Bisceglie A.M., 1995 ). Во Вьетнаме, по данным Рham Song et al. (1994), частота выявления HBsAg у детей, родившихся от матерей- “носителей” HBsAg, составляет 44,7%.

Нами было исследовано 300 пар сывороток крови “мать-ребёнок”. Из них HBsAg выявлен у 35 матерей (11,6%). Кроме НВsAg маркеры других вирусов у обследованных не были выявлены, отсутствовали также и клинические проявления заболевания. Все родильницы считали себя практически здоровыми.

Обследование в динамике 35 детей, родившихся от матерей - “носительниц” HBsAg позволило выявить следующие закономерности. Если в первые дни жизни ни у одного новорождённого маркеры НВ-вирусной инфекции выявлены не были, то через 3 месяца, HBsAg определялся уже у 10 детей ( 28,5% ). В возрасте 6 месяцев дополнительно выявлено ещё 4 случая носительства HBsAg. Таким образом кумулятивный показатель составил 40%. Такая же частота обнаружения HBsAg сохранялась при обследовании детей на 9-ом и на 12-ом месяце жизни, т.е. дополнительного инфицирования не происходило. Полученные данные позволяют нам высказать предположение о том, что инфицирование данной группы детей произошло либо во время родов, либо в постнатальном периоде. Так как все дети находились на грудном вскармливании, то логичным может быть утверждение , что вирус ГВ мог попасть в организм ребенка во время кормления. Наши данные совпадают с результатами, полученными другими авторами ( Pham Song, 1994; Tran Van Be, 1994; Tran Thi Loi, 1995 ). Проблема трансплацентарной передачи вируса ГВ требует дальнейшего изучения.

4. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в городе Хошимине

При анализе этиологической структуры ОВГ среди госпитализированных больных установлено, что наибольший удельный вес в ней занимал ВГВ (30,2%). Доля ВГА составила 16,3%, а ВГС - 14,2% , маркёр ВГЕ - анти-НЕV выявлен у 6,2% больных. Удельный вес микст-гепатита составил 26,4%, из них у 11,6% пациентов выявлены маркёры ВГВ и ВГС, у 7,8% - маркёры ВГВ и ВГЕ; у 6,2% - маркёры ВГА и ВГВ; у 0,8% - маркёры ВГА и ВГЕ (рис. 4). Большая доля микст-инфекции ВГВ и ВГС обусловлена, как правило, общностью путей передачи этих возбудителей и наличием среди обследованных лиц с высоким риском заражения. Полученные результаты совпадают с данными Nguyen Huu Chi (1995).

При изучении этиологической структуры острых вирусных гепатитов было обследовано 129 больных, поступивших в Центр тропических болезней г. Хошимина. Исследования показали, что почти у четверти больных с клиникой острого вирусного гепатита в сыворотке крови определялись два маркера : у 6,2 % - ГА + ГВ, у 11,6 % - ГВ + ГС, еще у 8% - ГВ + ГЕ. Моноинфекция имела место у 73,6% больных, причем, доминирующее место занимали вирусные гепатиты В и С (соответственно 30,2% и 20,9%).

Все больные ОВГ поздно поступили в стационар, в среднем на 14,8 + 5,4 день болезни и на 7,1 + 3,5 день желтухи.

При ВГВ и ВГЕ чаще встречался диспепсический вариант преджелтушного периода ( соответственно 46,2% и 62,5% ) , при ВГА и ВГС указанный вариант имел место лишь у четверти больных. Следует отметить, что при ВГС чаще наблюдался бессимптомный или астено-вегетативный вариант преджелтушного периода (42,8%). У 28,2% больных ГВ и у 25,9% больных ГС имели место внепеченочные проявления (сосудистые звездочки и телеангиэктазии). Гепато-спеномегалия выявлена у 30,7% больных ГВ и 48,2% больных ГС. Длительность желтухи более двух недель имела место у 43,6% пациентов, страдающих ГВ и у 40,7% пациентов, страдающих ГС. У всех больных активность АлАТ превышала норму более чем 2,5 раза. Она нормализовалась в течение 1-3 недель после исчезновения желтухи. Летальных исходов не было.

5. Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика ОВГВ и ОВГС у женщин фертильного возраста г. Санкт-Петербурга

Несмотря на то, что клинические проявления ГВ и ГС освещены в мировой литературе довольно подробно ( Фарбер Н.А., 1977; Соринсон С.Н., 1987; Дунаевский О.А., 1990; Васильева Е.А., 1995; Phan Thanh Hai, 1994; Nguyen Huu Chi, 1995; Nguyen Sao Trung, 1995 ), данные о характере течения заболеваний у женщин фертильного возраста, у которых может реализоваться вертикальный путь инфицирования ребенка немногочисленны и зачастую противоречивы. Это послужило основанием для выполнения данной части настоящего исследования.

Под наблюдением находились 185 женщин-больных ОВГВ и 55 женщин-больных ОВГС фертильного возраста в диапазоне от 14 до 49 лет. Как при ОВГВ, так и ОГВС, преобладали среднетяжёлые формы заболеваний (20% легкая, 75,1% среднетяжелая и 4,9% тяжелая при ОВГВ и 40% легкая, 47,3% среднетяжелая и 12,7% тяжелая при ОВГС). Анализ показал, что ОВГС, по сравнению с ОВГВ, характеризовался более лёгким клиническим течением, преобладанием безжелтушных вариантов заболевания (43,6% против 17,0%), а также меньшей длительностью интоксикационных проявлений (7,9 + 4,4 и 6,2 + 3,4 дней соответственно). Следует подчеркнуть, что тяжелые формы как ГВ так и ГС 1,5 - 2 раза чаще наблюдались у женщин, имевших сопутствующие заболевания. Такие симптомы периода разгара заболевания, как диспепсические расстройства, тяжесть в правом подреберье чаще встречались у больных ОВГС ( 38,2% и 38,2% соответственно при ОВГС против 27,9% и 15,7% при ОВГВ ), а кожный зуд и артралгии - у больных ОВГВ ( 20,5% и 20,5% соответственно при ОВГВ против 5,5% и 1,8% при ОВГС).

Желтуха наблюдалась у 79,5% больных ОВГВ и у 63,5% больных ОВГС. Желтушный период ОВГС отличался меньшей продолжительностью и интенсивностью желтухи ( 34,6 + 5,0 дня при ОВГВ и 14,9 + 8,7 дней при ОВГС ). Концентрация билирубина и активность АлАТ при ОВГС имели тенденцию к меньшей амплитуде колебаний их значений и преобладанием умеренных изменений этих показателей, причём достаточно часто гиперферментемия носила монотонный характер и сохранялась к моменту выписки из стационара. Таким образом, клинико-лабораторные проявления разгара заболевания ОВГС характеризовались меньшей частотой и степенью их выраженности.

Длительно сохраняющаяся у подавляющего большинства больных ОВГС гепатомегалия в сочетании с гиперферментемией могут служить основанием для предположения о возможной хронизации процесса у этой категории больных. Следовательно, вирусный гепатит С, по сравнению с вирусным гепатитом В, характеризуется относительной лёгкостью течения заболевания, но возможностью развития хронического патологического процесса. На эту особенность HCV-инфекции указывают также в своих работах Шахгильдян И.В., 1993; Ивашкин В.Т., 1995; Михайлов М.И., 1995; Esteban M. et al., 1989; Tabor E. et al., 1993; Phan Thanh Hai, 1994; Nguyen Huu Chi, 1995.

6. Влияние “носительства” НВsAg на течение беременности, роды и состояние здоровья новорождённых в г. Санкт-Петербурге.

Под наблюдением находились 308 беременных - “носительниц” HBsAg, поступивших в стационар для родоразрешения. Возраст рожениц - “носительниц” HBsAg, колеблясь от 18 до 44 лет составил, в среднем, 25,5 + 0,5 лет. Большая часть беременных была в возрасте от 20-29 лет ( 68,5% ), женщины 30-39 лет составили 20,1%; моложе 20 лет - 9,1% , а 2,3% были старше 40 лет.

В ходе обследования беременных- “носительниц” HBsAg установлено, что вирус ГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и состояние здоровья новорожденных.

Характерным осложнением в течение беременности у “носителей” были ранние и поздние токсикозы, которые составили 6,5% и 12,3% , что качественно совпадает с данными Мамкеева Э.Х. (1994). Гестоз второй половины беременности чаще наблюдался у беременных с высокими титрами HBsAg и наличием НВеАg. По-видимому, у этой категории так называемых носителей HBsAg имел место хронический латентно протекающий вирусный гепатит . У 11,4% “носителей” НВsAg наблюдалась угроза выкидышей. У здоровых беременных, по данным Мамкеева Э.Х. (1994), - только у 2,0% женщин.

Из общего числа обследованных беременных с HBsAg исход беременности завершился родами у 292 (94,8%) , а у 16 - выкидышом, что составило 5,2%. Частота выкидышей визуально превышала таковую у беременных, отрицавших ВГ в анамнезе (3,9%), но была недостоверной. При больше числе наблюдений эти различия могут быть убедительными. У 13,0% “носителей” HBsAg наблюдались преждевременные роды. При сравнительном анализе этот показатель оказался, примерно, равным таковому у здоровых беременных - 12,6%. У 85,3% беременных - “носительниц” HBsAg беременность закончилась срочными родами. Сами роды у “носителей” нередко сопровождались осложнениями. Так, преждевременное отхождение околоплодных вод имело место у 15,8%, что почти 2 раза превышало таковой показатель у здоровых. Из 46 женщин (15,8%) с преждевременным отхождением околоплодных вод 36 (78,3%) имели высокие титры HBsAg.

Слабость родовой деятельности наблюдалась у 13,4% рожениц - “носительниц” HBsAg, поэтому эти женщины в 3,2 раза чаще подвергались родостимуляции, чем беременные, отрицающие ВГ в анамнезе (4,1%). Высокий титр HBsAg имели 28 (71,8%) женщин этой группы , в том числе у 17 (43,6%) установлено наличие HBeAg. Длительный безводный период был зарегистрирован у 15 (5,1%) беременных с высокими титрами HBsAg, 12 из которых имели антитела к HBeAg. Быстрые роды отмечены у 38 (13,0%), стремительные - у двух рожениц (0,7%) и все они имели высокие титры HBsAg.

Одним из серьёзных осложнений в родах было кровотечение, которое наблюдалось у 29 ( 9,9% + 1,7 ) рожениц - “носительниц” HBsAg. Это грозное осложнение у 11 женщин было гипотоническим. Сравнивая частоту кровотечений у “носителей” с таковой у женщин без HBsAg ( 1,3% по данным Мамкеева Э.Х.,1994), можно прийти к выводу, что у “вирусоносителей” кровотечение встречается чаще (9,9% и 1,3% соответственно) и только у лиц с высокими титрами HBsAg и наличием HBeAg. Среди лиц с гипотоническим кровотечением наличие HBeAg установлено у 6 рожениц.

У беременных - “носительниц” HBsAg выявляются такие часто встречающиеся виды патологии, как гестозы, выкидыши и роды с преждевременным отхождением околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечения. Вышеуказанная патология наблюдается, в основном, у беременных с высокими титрами НВsAg и наличием в большинстве случаев HBeAg. Можно предположить, что все они страдали скрыто протекающим хроническим вирусным гепатитом В.

В ходе обследования нами выявлено также неблагоприятное влияние “носительства” HBsAg у беременных на внутриутробное развитие плода и на состояние здоровья новорождённых. Среди 292 новорождённых HBsAg выявлен в сыворотке пуповинной крови у 48 , что составляло 16,4%. Данный показатель кардинально отличается от такового в г. Хошимине и, по-видимому, свидетельствует о больше роли трансплацентарной передачи вируса, однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Доля недоношенных детей (4,8%) от матерей - “носительниц” HBsAg и детей, имевших гипотрофию (4,8%) встречалась реже по сравнению с детьми от здоровых беременных (12,4% и 8,9% соответственно). Обращает на себя внимание более высокая частота рождения детей у “носителей” HBsAg в состоянии внутриутробной гипоксии (7,5%) по сравнению с таковой у рожениц, не имеющих HBsAg ( 1,4%). Кроме того, у обследованных новорождённых наблюдались другие виды патологии, такие как кефалогематома в теменной области (2,1%), расстройство дыхания (1,0%), перинатальная энцефалопатия (2,3%) и родовая травма (2,7%).

Росто-весовые показатели у новорождённых, родившихся от матерей- “носительниц” HBsAg, не отличались от таковых показателей детей здоровых женщин.

Таким образом, полученные результаты доказали, что HBV-инфекция неблагоприятно влияет на течение беременности, родов и состояние здоровья новорождённых. А росто-весовые показатели у этих детей не отклонялись от нормальных. Высокий уровень инфицирования детей, родившихся от матерей - “носительниц” HBsAg в гг. Хошимине и Санкт-Петербурге подтверждает мнение других авторов о том, что он соответствует эпидемической ситуации в регионах ( Tran Thi Loi, 1995; Lee S.S., 1996; Richard Guan and Ho Khek Yu, 1997 ).

Выводы

1. Госпитальная заболеваемость вирусными гепатитами в городе Хошимине в 1985 - 1995 г. при колебаниях показателей от 3,3 до 36,2 составила, в среднем, 19,2 на 100 000 населения. Она характеризуется волнообразной динамикой и тенденцией к снижению, но не отражает истинной распространенности заболеваний вследствие дефектов в организации эпидемиологического надзора.

2. Чередование подъёмов и спадов заболеваемости в динамике по годам и месяцам года лишь частично отражает эпидемиологические закономерности полиэтиологичных инфекций с разными механизмами передачи, в частности периодичность и сезонность с летне-осенним повышением заболеваемости.

3. Истинная, скрытая интенсивность циркуляции вирусов гепатита В и С среди доноров в городе Хошимине в 100-250 раз превышает госпитальную заболеваемость, а среди беременных женщин - в 150-500 раз, поскольку частота выявления HBsAg и анти-HCV составляет 2,5% + 0,8 и 6,9% + 1,3 у доноров, и 10,0% + 1,7 и 3,5% + 1,0 у беременных женщин соответственно. В целом, частота обнаружения маркёров вирусного гепатита В и С среди здорового населения превысила госпитальную заболеваемость в 300 раз - 6,0% + 0,9 по НВsAg и 5,3% + 0,9 по анти-HCV.

4. В г. Хошимине , в основном , циркулируют неидентифицированные серологические варианты вируса ГС, однако встречаются и III - VI cеротипы вирусов.

5. Динамическое обследование детей города Хошимина, родившихся от матерей- “носительниц” HBsAg установило, что их инфицирование происходит в основном интранатально и постнатально, так как при отсутствии HBsAg в пупочной крови, он обнаруживался у 28,5% новорождённых к 3-х месячному возрасту. Кумулятивный показатель инфицирования к 6-месячному возрасту увеличился до 40,0%.

6. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в госпитальных условиях в основном представлена вирусным гепатитом В (30,2%), реже вирусным геапатитом А - (16,3%) и вирусным гепатитом С - (14,2%) и ещё реже вирусным гепатитом Е - (6,2%). Обращает на себя внимание высокий удельный вес микст-гепатитов, составивший 26,4% среди обследованных пациентов, в основном за счёт сочетаний вирусного гепатита В и С ; вирусного гепатита В и Е; а также А и В.

7. Острые вирусные гепатиты В и С у женщин - фертильного возраста в Санкт-Петербурге характеризовались преобладанием среднетяжёлых форм заболеваний, а тяжёлые формы гепатитов В и С чаще встречались у лиц с наличием сопутствующей патологии. При ОВГС преобладают безжелтушные формы и длительная гиперферментемия, что является косвенным признаком текущего патологического процесса, исход которого проблематичен.

8. “Носительство” HBsAg у беременных неблагоприятно влияет на течение беременности, роды и на состояние здоровья новорождёных. У беременных - “носительниц” высоких титров HBsAg, HBeAg чаще чем у здоровых женщин выявлены ранний и поздний токсикозы (нефропатии), угроза прерывания беременности, выкидыши, преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности и кровотечения.