СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалоб на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют. Больной не отмечает мышечную слабость, быстрое утомление.

Осмотр и пальпация:

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на головную боль отсутствуют, головокружение отсутствует. Работоспособность снижена, внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха не снижены. Обоняние сохранено.

Осмотр:

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Походка медленная. Речь внятная, чистая.

VII . Предварительный диагноз

 

Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Нет.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия).

 

VIII . Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

План дополнительного обследования

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ЛДГ.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Клинический анализ мокроты.

6. Бактериологический анализ мокроты.

7. ЭКГ.

 

Клинический анализ крови: 17.11.09

Показатель	Результат исследования	Норма
Гематокрит
Мужчины	0,45	0.407-0.503
Женщины		0.361-0,443
Гемоглобин
мужчины	150 г/л	138 – 172 г/л
женщины		121 – 151 г/л
Эритроциты
Мужчины	5 х 1012/л	4.5-5.7 × 1012/л
Женщины		3.9-5.0 × 1012/л
Лейкоциты
Число лейкоцитов	15 × 109/л	3.8-9.80 × 109/л
Лимфоциты	3.5 × 109/л, или 25%	1.2-3.0 × 109/л или 19-37%
Моноциты	0.7 × 109/л	0.1-0.6 × 109/л или 3-11%
Гранулоциты	10.7 × 109/л	1.8-6.6 × 109/л
Палочкоядерные	1,4 × 109/л или 10%	0,04-0,3 × 109/л или 1-6%
Сегментоядерные	10,5× 109/лили 72%	2,0-5,5 × 109/л или 47-72%
СОЭ	46 мм/ч	3 – 10 мм/ч
Тромбоциты	326 × 109/л	190-405 × 109/л

Биохимический анализ крови: 17.11.09

Показатель	Результат исследования	Нормальные показатели
Белок общий	66,1 г/л	65-85 г/л
Глюкоза	5.7 ммоль/л	3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин	78 мкмоль/л	44-120 мкмоль/л
Мочевина	5.6 ммоль/л	2.5 – 8.32 ммоль/л
Амилаза	79 ед/л	35-118 ед/л
АСТ	54 ед/л	11-47 ед/л
АЛТ	40 ед/л	7 -53 ед/л
КФК	64 ед/л	30-220 ед/л
МВ-КФК*	7 ед/л	0-12 ед/л
К+	4,6 ммоль/л	3,4-5,3 ммоль/л
Na+	145 ммоль/л	135 – 155 ммоль/л
Cа++	2,4 ммоль/л	2,2-2,75 ммоль/л

Анализ мочи

Общий анализ мочи	18.11.09	Нормальные показатели
Кол-во	0,02
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная	прозрачная
Реакция	слабо-кислая	слабо-кислая
Плотность	1015	1008-1025
Белок (кач.)	нет	нет
Белок (п/кол.)	нет	нет
Белок (кол.)	нет	нет
Глюкоза (кач/)	0	не определяется
Глюкоза (п/кол.)	0

 

Рентгенограмма органов грудной клетки: 17.11.09

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты IX-X). Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Форма сердца в норме, тень аорты не расширена, тень средостения в норме.

Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (IX-X сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.