Нервная система и органы чувств.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На приступы замирания, нарушение сна, повышенную возбудимость. Быстрая отвлекаемость, эпизоды повторения фраз ( эхолалия), дневной энурез.

ANAMNESIS MORBI

Наблюдается у невролога с рождения по поводу гидроцефального синдрома. Со слов бабушки, до 6 месяцев ребенок развивался по возрасту, в 6 месяцев - сидел. Затем через 2 недели, перестал сидеть, появилась профузная потливость, непроизвольное слюноотделение. Обращались к неврологу, получал амбулаторное лечение, массаж курсами. Вновь стал сидеть с 12 месяцев, ходить с 1год 1 мес. В период с 1года 1 мес. до 5 лет состояние было стабильным, к врачу не обращались, ни чем не лечились. В течении последних 6 мес. периодически – замирание, судорожное сокращение мышц лица в течении нескольких секунд. Всего отмечалось 4 приступа. Осмотрен неврологом ДОБ, направлен на стационарное обследование.

ANAMNESIS VITAE

Беременность 1-я, угроза прерывания на всем протяжении.

Роды: первые, срочные. В 3-м триместре при УЗИ головного мозга у плода обнаружены изменения (кисты).

Период новорожденности: закричал сразу, гидроцифальный синдром, кисты височных долей. Выписан на 7 день жизни.

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ – часто, пневмония.

 Туберкулез, гепатит, венерические заболевания – спокойны.

Аллергологический анамнез: спокоен.

Профилактические прививки делает по календарю.

На «Д» учете: у невролога, психиатра.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние средней тяжести по заболеванию. Гиперактивен. На осмотр реагирует адекватно. Телосложение : правильное. Питание: удовлетворительное. Костно – мышечная система развита без патологий. Кожные покровы : бледные, чистые, имеются периорбитальные тени. Слизистые : чистые, бледно-розовые. Зев: без воспалительных явлений. Щит. железа: не увеличена. Пальпируемые лимфатические узлы овальной формы, не увеличены, размером до 1 см, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. ССС: тоны звучные ,ритмичные, ЧСС = 102 уд/мин. Орг. пищеварения: язык влажный. Живот: мягкий безболезненный. Стул: оформленный, периодическое недержание кала. Мочевая система: дневной энурез.

Температура тела на момент исследования – 36,6 ^о С^.

ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

Дыхательная система.

Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.

Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90^о. Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки уменьшены, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 92 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст., на правой 120/80 мм.рт.ст.

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, звучные, ясные. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Система пищеварения.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации безболезненный..

Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье - отрицательные.

Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Стул в норме.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное. Растормошен, внимание фиксирует с трудом, быстро истощается. Зрачки одинаковой формы и величины, фотореакция живая. Движения глазных яблок не ограничены, косоглазия, нистагма нет. Глазные щели S=D.

Лицо симметрично в покое и при мимических движениях.

Девиация языка влево. Парезов, параличей нет. Походка не изменена, сухожильно надкостнечные рефлексы живы S=D. Патологических стопных знаков нет. В позе Ромберга устойчив. Координаторных расстройств нет.