Предварительный диагноз

 

Открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа.

Жалобы пациента, объективное исследование и результаты рентгенологического исследования демонстрируют картину нарушения целостности нижней челюсти.

При изучении субъективной стороны проявлений болезни пациент указывает на наличие травмы с возникновением боли в области нижней челюсти справа, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Также предъявляет жалобы на припухлость лица в области поражения и затруднения при открывании рта.

Объективное исследование пациента выявило следующие отклонения от нормы, которые подтверждают диагноз: асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти справа, усиление болезненности в области нижней челюсти при её пальпации, отмечается патологическая подвижность нижней челюсти в области 47, 48, перкуссия зубов нижней челюсти справа болезненна, нарушение прикуса, при исследовании ротовой полости парадонтальные области 47, 48 отёчны, имеется разрыв слизистой оболочки, боковые движения нижней челюсти невозможны.

Результаты рентгенологического исследования: ангулярный перелом нижней челюсти справа в области 47,48.

План обследования больного

 

Общий анализ крови.

Анализ крови на общий белок, билирубин, глюкозу, мочевину.

Анализ крови на ВИЧ, RW.

Общий анализ мочи.

ЭКГ.

Прицельная рентгенография угла нижней челюсти справа.

 

Данные лабораторных и инструментальных исследований

 

Общий анализ крови.

	14.03	Норма
Гемоглобин, г/л.	136	130-160
Эритроциты, г/л.	4,5·1012	4-6·1012
Цветовой показатель	0,9	0,86 – 1,1
Лейкоциты, клеток в 1 л.	5·109	4-9·109
Нейтрофилы: палочки, %  сегмент., %	4 59	1-6 45-70
Эозинофилы, %	3	1-5
Лимфоциты, %	30	18-40
Моноциты, %	3	2-9
СОЭ, мм/ч.	5	2-15

 

Биохимический анализ крови.

	14.03	Норма
Общий белок, г/л.	75	65-85
Мочевина, ммоль/л.	3,2	2,5-8,3
Креатинин, мкмоль/л.		44-100
Билирубин, мкмоль/л.	18,4	8,5-20,5
Глюкоза, ммоль/л.	5,5	3,5-5,5
Серомукоид	281
ПТИ, %	92

 

Анализ мочи.

	14.03	Норма
Количество, мл.	40
Цвет	с/ж	с/ж
Прозрачность	прозр.	прозр.
Фракция мочи	кисл.	кисл.
Плотность, г/л	0,018	0,010 – 0,025
Белок, г/л	отр.	отр.
Эпителий, клеток в поле зрения	0 - 1	не опр.
Лейкоциты, клеток в поле зрения	1 - 2	не опр.
Эритроциты, клеток в поле зрения	не опр.	не опр.
Соли	Мочевые кислоты (++)

 

Анализ крови на ВИЧ,RW:отрицательно.

ЭКГ (14.03.2007).

Заключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Продолжительность атриовентрикулярной проводимости 0,16 с. Продолжительность внутрижелудочковой проводимости 0,08 с. Нормальное расположение электрической оси сердца. Зубцы Тв стандартных и грудных отведениях положительные с изоэлектрическим интервалом S-T

Рентгенография нижней челюсти справа (14.03.2007).

Заключение: Ангулярный перелом нижней челюсти справа в области 47,48.

Клинический диагноз

Открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа.

Диагноз поставлен на основании:

· жалоб больного на постоянную, тупую, локализованную, интенсивную боль, усиливающуюся при движении нижней челюсти, и отек в области угла нижней челюсти справа, затруднение открывания рта и приема пищи;

· анамнеза заболевания: 10 марта 2007г., находясь в состоянии алкогольного опьянения, упал и ударился лицом о крыльцо. 13 марта 2007 г. обратился к хирургу в Вадинскую ЦРБ, где был поставлен диагноз открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа. Для лечения 14.03.2007г. поступил в отделение челюстно–лицевой хирургии ОКБ им. Бурденко;

· данных объективного исследования: конфигурация лица нарушена за счет отека мягких тканей щечной и подчелюстной областей справа, открывание рта на 2 см. Отмечается усиление болезненности в области нижней челюсти при её пальпации, патологическая подвижность нижней челюсти в области 47, 48. Перкуссия зубов нижней челюсти справа болезненна. Нарушение прикуса. При исследовании ротовой полости - парадонтальные области 47, 48 отёчны, имеется разрыв слизистой оболочки, боковые движения нижней челюсти невозможны;

· для окончательного подтверждения факта перелома нижней челюсти и уточнения его локализации назначено рентгенологическое исследование, на котором визуализирована линия перелома угла нижней челюсти.

 

План лечения

 

Интерпозиция отломков путём шинирования.

Создание благоприятных условий для репаративной регенерации в области перелома.

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.

Симптоматическая терапия.

 

Хирургическое лечение

Предоперационный эпикриз.

Жалобы на тупую интенсивную постоянную локализованную боль, усиливающуюся при движении нижней челюсти, и отек в области нижней челюсти справа, изменение прикуса, затруднение открывания рта, разговора и приема пищи, периодическую болезненность слизистой оболочки ротовой полости, незначительное онемение нижней губы.

Болен 3 дня. 13.03.2007 года обратился к хирургу в Ввадинскую ЦРБ, был направлен в ОКБ им. Бурденко. Госпитализирован в ОКБ 14.03.2007 по экстренным показаниям.

На данный момент состояние относительно удовлетворительное.

Температура тела 36,8 °С.

В сознании, адекватен.

Кожный покров обычной окраски.

Дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 130 и 80 мм.рт.ст., ЧСС 80 ударов в минуту.

При осмотре обнаружено: симметрия лица нарушена за счет отека мягких тканей щечной и подчелюстной областей справа. Прикус изменен. Движения головы не ограничены. При пальпаторном исследовании определяется припухлость плотной консистенции, болезненность и патологическая подвижность нижней челюсти справа между 47, 48. Пальпация в точках Вале безболезненна, отмечается незначительное онемение нижней губы.

Открывание рта на 2 см, болезненное. При осмотре слизистой – разрыв слизистой оболочки ротовой полости в области 47,48.

При перкуссии зубов – болезненность нижней челюсти справа.

При рентгенологическом исследовании визуализируется линия перелома угла нижней челюсти справа в области 47,48.

Поставлен диагноз - открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа.

Показано оперативное вмешательство – интерпозиция костных отломков бичелюстными шинами Тигерштедта с зацепными петлями и резиновыми тягами, удаление 47, 48.

Согласие больного на операцию получено.

Противопоказаний к операции не выявлено.

Риск осложнений: невысокий.

Риск тромбоэмболических осложнений: низкий.

Протокол операции.

Дата: 14.03.2007

Операция: интерпозиция костных отломков бичелюстными шинами Тигерштедта с зацепными петлями и резиновыми тягами, удаление 47, 48.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 2 % раствором новокаина.

Ход операции:

Удаление марлевым тампоном, смоченным 0,1% раствором перманганата калия, налета и пищевых остатков во слизистой оболочки и зубов в области 47,48.

Удаление 48, 47 щипцами для удаления зубов нижней челюсти при ограниченном открывании рта – горизонтальные щипцы изогнутые по плоскости. Захватив коронку зуба между щечками щипцов плотно их фиксируют. Вывихивают зуб раскачивающими движениями. Вывихнутый зуб извлекают вверх и в щечную сторону. В такой же последовательности удаляют второй зуб.

Шины с зацепными петлями изготавливают на обе челюсти.

На каждой шине изгибают 5 – 6 зацепных крючков (петель): на большом отломке 3 – 4 петли и на малом – 2 – 3. Длина зацепных петель 3—5 мм. На верхней челюсти они обращены вверх, на нижней — вниз и составляют с осью зуба угол 35—45°. Вершина петли должна отстоять от слизистой оболочки десны на 2 мм, что предотвращает возможность образования пролежней от резиновых колец. Петля должна располагаться на твердых тканях, а не в межзубном промежутке. Изгибая зацепные петли, руководствуются следующими приемами: добившись контакта проволоки с зубом, на уровне которого предполагается изогнуть петлю, щечками крампонных щипцов захватывают проволоку так, чтобы угол между ними и коронкой зуба был 35-45⁰. В этом положении крампонных щипцов выводят шину изо рта и располагают ручки щипцов в вертикальном положении. Большим пальцем левой руки, располагая его как можно ближе к щечкам щипцов, изгибают проволоку от себя на 90⁰. Затем, удерживая проволоку (заготовку шины) левой руки за длинный конец, щечки щипцов фиксируют на нем, располагая их строго в углу, который образовался в результате предыдущей манипуляции. После этого, не меняя положения крампонных щипцов, указательным пальцем левой руки изгибают проволоку к себе на 180⁰, формируя металлический выступ (часть зацепной петли). далее фиксируют щечками щипцов этот металлический выступ, отступя от угла его на толщину металла, и большим пальцем левой руки изгибают проволоку от себя на 90⁰, заканчивая формирование зацепной петли. Следует помнить, что шина при ее изготовлении должна быть расположена строго в горизонтальной плоскости, а щипцы — в вертикальной. Необходимо следить, чтобы изгиб слева и справа от петли был строго на одном уровне, что обеспечивает, равномерное прилегание ее к зубу.

При изготовлении шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть первый изгиб проволоки под углом 90⁰ делают к себе, второй — от себя и третий — к себе, т. е. в обратном порядке по сравнению с шиной на нижнюю челюсть. Обе шины обязательно фиксируют лигатурной проволокой к максимальному количеству зубов, так как надетые на зацепные петли резиновые кольца создаю дополнительную нагрузку на них. На следующий день следует убедиться в правильности стояния отломков и достаточном их скреплении, прочности фиксации шин на зубах, подтянуть лигатуры сменить растянувшиеся резиновые колечки.