Опыт переоценки напряжённости зобной эндемии с учётом пересмотра уз-нормативов (2001 г.)

Кроме того, мы располагаем возможностью объективно предсказать неизбежные спорные моменты, которые возникнут перед организаторами здравоохранения при ревизии индикаторов эндемического процесса на многих территориях нашей страны на этапе перехода на новую систему стандартов.

Таблица 1. Стандартные нормативы тиреоидного объёма в зависимости от возраста и пола детей (97-перцентиль; по данным УЗИ)

Так, обращает внимание, что новые возрастные критерии почти совпадают с ещё более старыми нормами Р. Гутекунста [9] (рис. 1; табл. 1). Как следует из сопоставления кривых 97-й перцентили ТО с возрастом детей (рис. 1) и площадью поверхности их тела (рис. 2; табл. 2), количественные критерии нормы по пересмотру 2001 г. дают возможность констатировать у детей формирование зоба на более ранней стадии и при существенно меньшем объёме ЩЖ, чем это удавалось ранее — по нормам 1997 г. А в любой йоддефицитной местности это неизбежно повлечёт за собой увеличение доли детей с зобом, позволит констатировать его более высокую распространённость и, в конечном счёте, заставит признать зобную эндемию более напряжённой, чем это следовало из анализа предшествовавших сведений по нормативам Деланжа. Такой прогноз мы можем сделать не только с позиций математического ожидания, но и по результатам реального сопоставления данных, полученных нами в Центральном Федеральном Округе России (в Белгородской, Воронежской, Орловской областях [6] и в Москве [3]) и нашими коллегами в Башкортостане [2]. В выборку мы включили информацию по 18 населённым пунктам, где примерно на 60 тысячах детей 4-15 лет наряду с двойной оценкой частоты увеличения УЗ-объёма ЩЖ (по обеим нормативным шкалам) проводился параллельный анализ эндемических параметров и по другим индикаторам ВОЗ (медианы ренальной экскреции йода, частоты зоба пальпаторно и частоты неонатальной гипертиреотропинемии >5 мЕД/л — в каждом из 18 районов, а также медианы тиреоглобулина — в 8 из них; всего — 62 параметра). Эти сведения иллюстрируются данными, представленными в таблицах 3 и 4.

Таблица 2. Стандартные нормативы тиреоидного объёма в зависимости от площади поверхности тела и пола детей (97-перцентиль; по данным УЗИ)

По нашим данным, ревизия частоты зоба в соответствии с пересмотренной версией нормативов позволяет прогнозировать увеличение распространённости зоба у детей РФ почти в 5 раз или на 23% (табл. 5). То есть практически у каждого четвёртого-пятого ребёнка с начальной стадией увеличения ЩЖ, которая ранее расценивалась как зоб (по Гутекунсту), затем формально интерпретировалась как вариант нормы (по Деланжу) [5], ныне вновь следует признать наличие тиромегалии (по МККЙДЗ-2001). При этом окажется, что реальная распространённость зоба будет соответствовать более тяжёлой степени (по классификации ВОЗ 1994 г.), нежели складывалось впечатление при использовании неадекватных норм (табл. 5).

Таблица 6. Результаты сопоставления оценки тяжести эндемического процесса по частоте зоба с оценками по другим индикаторам

Примечание: звёздочками обозначены показатели, достоверно отличающиеся от оценок по нормативам 1997 г. (* – p<0,04; *** – p<10^–6).

Кроме того, сопоставление результатов оценки частоты зоба по разным нормативам УЗ-объёма выявило их принципиальные отличия и по отношению к другим индикаторам ВОЗ, характеризующим напряжённость эндемического процесса. Можно заключить, что стандарты 1997 г. преимущественно занижают остроту обсуждаемой проблемы здравоохранения — в 71% сопоставлений они указывают на более лёгкую степень эндемии, нежели остальные индикаторы (табл. 6). В то же время, аналогичные сопоставления сведений, полученных на основании новой версии 2001 г., демонстрируют чаще обратную картину: почти в половине случаев зобная эндемия по этим стандартам оказывается тяжелее, чем по иным параметрам. Но при этом общая частота совпадений при оценке ситуации в обследованных регионах оказалась значительно более весомой и явной при нормировании размеров ЩЖ в соответствии с новыми стандартами (табл. 6).

Обсудим наиболее существенные и спорные вопросы, вытекающие из этого для практического здравоохранения — их два. Во-первых, обращает внимание, что в каждом четвёртом случае из нашей выборки (в 4 из 16 районов дефицита йода, 25%; рис. 3) и в трети случаев из выборки Ф. Деланжа и соавт. (рис. 6 в работе [7]) нормативы ЩЖ 1997 г. заставляют констатировать отсутствие зобной эндемии в местности, где имеется лёгкая и даже среднетяжёлая недостаточность йода. Это противоречит логике представлений о проявлениях и последствиях дефицита данного микроэлемента на ЩЖ. Этому невозможно дать убедительное толкование с современных позиций научного опыта.

Во-вторых, переоценка по пересмотренным нормативам 2001 г. приводит к необходимости признать не только более тяжёлое течение эндемического процесса в тех же районах дефицита йода, но и наличие зобной эндемии даже в ряде йодобеспеченных регионов (оба района в нашей выборке (табл. 5 и рис. 3) и в 8% случаев в выборке Деланжа ([7] — рис. 6). Нам представляется, что это несоответствие отражает потенциальное участие наряду с йодной недостаточностью и других факторов внешней среды, оказывающих на ЩЖ детей дополнительный струмогенный эффект².

В целом, представленные данные позволяют признать более адекватными для использования на территориях РФ критерии ТО согласно новой версии МККЙДЗ (2001 г.) [13]. По нашему мнению, активная работа, начатая в соответствии с Консенсусом 1999 года («Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение»), должна быть продолжена на федеральном и местных уровнях с учётом стандартизации подходов к УЗ-диагностике зоба у детей. Более того, обсуждаемая версия новейших рекомендаций по нормативам ТО была представлена и всесторонне обсуждена на Всероссийской конференции детских эндокринологов (7 июня 2002 г., Москва), где получила одобрение, поддержку и официальное признание в итоговой резолюции. И, наконец, именно эти стандарты легли в основу «Клинических рекомендаций Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у детей», принятых полгода спустя на 2 Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (20 ноября 2002 г., Москва) [2].

Список литературы

Малиевский О.А. Диффузный нетоксический зоб у детей в республике Башкортостан: распространённость, структура, лечение, профилактика. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Уфа, 2001. 41 с.

Касаткина Э.П., Мартынова М.И., Петеркова В.А., Самсонова Л.Н., Сапёлкина Л.В., Семичева Т.В., Шилин Д.Е. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ЭНДОКРИНОЛОГОВ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА У ДЕТЕЙ. // Тиронет (ThyroNet). — 2002. [thyronet.rusmedserv.com/th_spec/recomend2.htm].

Окминян Г.Ф., Самсонова Л.Н., Пыков М.И. и др. Эффективность профилактики йодной недостаточности в г. Москве на примере Юго-Западного административного округа. // Пробл. эндокринол. — 2002. — Т. 48. — № 4 (в печати).

Свинарёв М.Ю. Нормативы тиреоидного объёма у детей: в поисках истины. // Тиронет. — 2001. — № 2. [thyronet.rusmedserv.com/th_spec/thyr-2-01-4.htm].

Шилин Д.Е. К ВОПРОСУ О ВНЕДРЕНИИ МЕЖДУНАРОДНЫХ НОРМАТИВОВ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБЪЁМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ВОЗ, 1997) В ПЕДИАТРИЧЕСКУЮ практику. // Тиронет. — 2000. — № 3 (май-июнь). [www.thyronet.rusmedserv.com/doct/thyr-3-5.httm].

Шилин Д.Е. Заболевания щитовидной железы у детей и подростков в условиях йодной недостаточности и радиационного загрязнения среды. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2002. 358 с.

Delange F., Benker G., Caron Ph. et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine deficiency. // Eur. J. Endocrinol. — 1997. — V. 136. — N6. — P. 180-187.

Foo L.C., Zulfiqar A., Nafikudin M. et al. Local versus WHO/International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders-recommended thyroid volume reference in the assessment of iodine deficiency disorders. // Eur. J. Endocrinol. — 1999. — V. 140. — N6. — P. 491-497.

Gutekunst R., Martin-Teichert H. Requirements for goiter surveys and the determination of thyroid size. // Iodine deficiency in Europe: A containing concern / Ed. by Delange F., Dunn J.T., Glinoer D. New York: Plenum Press, 1993. P. 109-118.

Rendl J., Juhran N., Reiners C. Thyroid volumes and urinary iodine in German school children. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2001. — Vol. 109. — P. 8-12.

Xu F., Sullivan K., Houston R. et al. Thyroid volumes in US and Bangladeshi schoolchildren: comparison with European schoolchildren. // Eur. J. Endocrinol. — 1999. — V. 140. — N6. — P. 498-504.

Zimmermann M.B., Molinari L., Spehl M. et al. Toward a consensus on reference values for thyroid volume in iodine-replete schoolchildren: results of workshop on inter-observer and inter-equipment variation in sonographic measurement of thyroid volume. // Eur. J. Endocrinol. — 2001. — V. 144. — N 3. — P. 213-220.

Zimmermann M.B., Molinari L., Spehl M., Weidinger-Toth J., Podoba J., Hess S., Delange F. Updated Provisional WHO/ICCIDD Reference Values for Sonographic Thyroid Volume in Iodine-Replete School-age Children. // IDD Newsletter. — 2001. — Vol. 17. — N1. — P. 12.