Недержание мочи после аденомэктомии.

Функциональные осложнения аденомэктомии стоят на 3 месте после инфекционно аллергических и органических осложнений. Установлено, что при позадилобковой аденомэктомии недержание мочи встречается в 0,1% случаев, при чрезпузырной- в 1-3 %, при промежностной - в 2-5 %. Для успешного лечения недержания мочи после аденомэктомии необходимо знать анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря и его замыкательного аппарата. В норме пассивное удержание мочи осуществляется за счет расслабления детрузора, эластических свойств задней уретры, а активное удержание мочи - за счет сократительной способности наружного сфинктера.

Причиной возникновения недержания мочи после аденомэктомии предстательной железы можно условно разделить на предрасполагающее и непосредственные.

1. Предрасполагающие факторы       

n патологические процессы, затрудняющие энуклеацию аденоматозных узлов;

n нарушение иннервации в зоне Циммермана;

n дисбаланс вегетативной нервной системы ( снижение влияния симпатического отдела);

n повышение уровня простогландина Е₂

2. Непосредственные факторы:

n гиперрефлексия детрузора;

n повреждение сфинктеров мочевого пузыря ( разрыв или растяжение) при энуклеации аденомы или неправильное использование с гемостатической целью балонного катетера (ишемические изменения вплоть до некроза при чрезмерной и длительной компрессии баллоном шейки мочевого пузыря).

Различают 5 видов недержания мочи:

1. тотальное недержание мочи, характеризующееся постоянным подтеканием мочи независимо от положения тела;

2. стрессовые недержания мочи, возникающие при физической нагрузке и повышении внутрибрюшного давления

3. ортостатическое недержание мочи, проявляющееся в вертикальном положении пациента, тогда как при горизонтальном положении появляется позыв на мочеиспускание и больной мочится самостоятельно

4. эпизодическое недержание мочи, возникающее в независимости от времени, положения тела и физических нагрузок

5. недержание мочи, развивающееся в результате частых инперативных позывов на мочеиспускание.

В ходе обследования, кроме общеклинического исследования, больным выполняется ультразвуковое, рентгенологическое (обзорный снимок, ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография), уродинамическое ( урофлоуметрия, цистоманомометрию, определение профиля внутриуретрального давления, электромиографию наружного сфинктера) исследования.

У части больных, кроме недержания мочи диагностируются стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря, “предпузырь”, камни “предпузыря”, ложный ход уретры, воронкообразная шейка мочевого пузыря.

Характер выявленных нарушений указывает на необходимость индивидуального выбора метода терапии для каждого больного с недержанием мочи после аденомэктомии.

В клинике у больных с недержанием мочи при наличии сочетанного поражения нижних мочевых путей в первую очередь проводится мероприятия, направленные на ликвидацию инфравезикальной обструкции. На следующем этапе проводится противовоспалительная терапия и коррекция сопутствующих заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления. После этого осуществляется медикоментозное лечение гиперрефлектрного мочевого пузыря. В последнюю очередь осуществляются лечебные мероприятия, направленные на восстановление нарушенной функции замыкательного аппарата мочевого пузыря и повышение резистентности уретры.

Показаниями к оперативному лечению является ортостатическое и тотальное недержание мочи, при котором чаще всего отмечается неэффективность консервативного лечения, и все другие виды недержания мочи после проведенного консервативного лечения без эффекта. В ряде случаев при отборе больных для оперативного лечения пользуются результатом исследования профиля внутриуретрального давления, во время которого определяется функциональная длина уретры и максимальное внутрууретальное давление. Исследование проводится в покое и при стимуляции сфинктеров мочевого пузыря; полученные результаты сравниваются и по ним прогнозируется эффективность или неээфективность консервативной терапии.

Консервативное лечение состоит из:

1. лечебная физкультура

проводится всем больным. На ряду с общефизическим упражнениями, благотворно влияющими на сердечно-сосудистую и нервную системы, применяется специальные упражнения, направленные на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, а также мышц тазового дна (сокращение сфинктера мочевого пузыря - имитация прерывания струи мочи; напряжение сфинктеров заднего прохода, “ велосипед “,

“ножницы”). Упражнения проводятся по 20-30 мин. В день в течение 4-6 месяцев.

2. Медикаментозное лечение.

Направлено на устранение состояний при которых повышается внутрибрюшное давление: запоры, сильный и частый кашель.

При гиперрефлекторном мочевом пузыре с целью снижения его порога рефлекторности назначают антихолинэргические препараты ( атропин, платифиллин, экстракт белодонны ), ректальные свечи с белодонной, инстилляции в мочевой пузырь раствора дроперидола. Под влиянием этих препаратов увеличивается объем мочевого пузыря, снижается внутрипузырное давление, возрастает внутриуретральное сопротивление.

С целью стимуляции сфинктеров мочевого пузыря используется прозерин. Физические методы лечения сочетаются с введением АТФ (восполняет энергозатраты сфинкетров мочевого пузыря при электростимуляции).

3. Физические методы.

С 1970 года в лечении широко применяется электростимуляция. Для проведения электростимуляции используют поверхностные, накожные, уретральные, ректальные и анальные электроды. Уретральные электроды поочередно подводятся к области наружного и внутреннего сфинктера мочевого пузыря; индиферентный электрод устанавливается на кожу в области крестца. Курс лечения - 10 сеансов по 10 мин.

Под влиянием электростимуляции улучшаются трофические процессы в рецепторах, нервных проводниках и спинальных центрах, вследствие чего повышается возбудимость мышц сфинктера. Кроме того, прямая электрическая стимуляция является эффективным лечением сопутствующего хронического простатита.

Звуковая стимуляция. Излучатель звука устанавливается на промежность, прижимая к коже. Процедура состоит из двух сеансов по 10 минут с перерывом в 60 минут. Курс лечения - 10 процедур. Эффект лечения обусловлен преобразованием электрических сигналов, оптимальных при прямой электрической стимуляции, в механические.

Комплексное консервативное лечение оказывается эффективным приблизительно в 80% случаев недержания мочи.